保 存 期 間 久留米市保健所 衛生対策課 平成 担 当 者 年 主 月 日 査 課 長 － ① 3 公印使用承認 5 10 永年 常用 ( 文書分類 第1 F 第2 6 1 ) ファイル№ 第3 0 ファイル 2 0 3 分冊 0 第6号様式(第6条関係) 年 月 日 久留米市保健所長 あて 住 所 氏 名 印 法人にあっては、主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名 電話番号 許 可 証 再 交 付 申 請 書 次のとおり、久留米市食品衛生規則第6条の規定により申請します。 営 業 の 種 類 第 許可番号及び許可年月日 名 号 年 月 日 称 営業の施設 所 在 地 電話番号 再 交 付 申 請 の 理 由 □ 汚 損 ・ □ 亡 失 (注意) 1 許可証を破損し、汚損したときは、その許可証を添付してください。 2 再交付を受けた後、失った許可証を発見したときは、直ちにこれを返還してくださ い。 手数料 ￥３００－ 年 № 月 － 担当者 日 2
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