（様式第 12 号）
「市有財産を活用した事業者による介護予防推進に関する条例」に基づく貸付にかかる事業者公募
収
支 計
画 書
法人名
１．介護予防センター運営にかかる収支予算計画
平成 29 年度から 5 ヵ年の収支予算計画を記入ください。
【留意事項】
①予算･決算は全センター(旧デイサービス分を含む)合算とし、施設別、(ｱ)～(ｴ)の事業別内訳を明
らかにすること。
②実施事業内容(ｐ3～4)や支援体系(p5～8)を踏まえ記入すること
③委託料は委託事業のみに、補助金は補助対象事業のみに充当すること
③補助金については、上限額を踏まえて必要と考える額(申請予定額)を記入すること
④公益的事業や収益事業による収益の取扱い(p5)についても記入すること
⑤契約最終年度における収益(ｐ5)の納付割合も記入すること
（別紙添付可）

法人の経営理念、運営方針等について

プロポーザル審査結果通知書

誓約書

様式第 2 号 市川市保育園等建物登録申請書 市 川 市 長 法 人 等 名 称

宣 誓 書 - 羽咋市

納期限延長申請書（PDF：66キロバイト）

様式第 14 号の2 誓約書 私は、申請に当たり、次のいずれにも

様式第 14 号 下 水 道 事 業 受 益 者 変 更 届 年 月 日 長洲町長 様 旧

同意書（賃貸住宅の場合）(Size:61.0KB)

清 算 人 就 任 届 出 書 年 月 日 姶良市長 殿 所 在 地 名 称 清算人の

様式第 1 号 市川市保育園等土地登録申請書 市川市長 法 人 等 名 称

住居表示設定・変更・廃止届出（申出）書

募集要項 - 三豊市

交付要綱（PDF：411KB）

公募要項 - 中野区