様式第 1 号（第３条関係） 住居番号設定・変更・廃止届出（申出）書 平成 福津市長 様 年 月 日 福津市住居表示に関する条例第３条第１項の規定により届け出ます。 届出（申出）人 〒 住所 建物と届出（申 出）人との関係 １ 所有者 ㊞ ２ 代理人 氏名（法人名） 建物等の所有者等 建 建物等の所在 する地番 共同住宅の 場合の名称 ℡ 氏名（法人名） 住所（所在地） 福津市 番地 ※市で記入するため、記入する必要はありません。 届出（申出）後 の表示 福津市 番 号 築 届出（申出）前 の表示 ※変更・廃止の場合は記入すること。新築の場合は記入の必要はあ りません。 福津市 番 号 物 用 途 １ 一般住居 ２ 事務所 ３ 店舗 ４ アパート・マンション ５ その他（ ） 構 造 １ 木造 ２ 鉄筋・鉄骨 届 出 の 理 由 添付図書 階建 平成 年 月 日 １ 新築 ２ 移転 ３ 出入口変更 ４ 道路変更 ５ 廃止 ６ その他（ ） ・位置図又は現地案内図 ・建物等の配置図（主な出入口及び門の位置を記載） ・字図 ・建築確認済証の写し
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