那須烏山市職員採用試験申込書
※受験番号
（写真欄）
（希望する受験区分に○をつけてください。）
受 験 区 分
１　一般事務　２　保育士・幼稚園教諭
３　臨床心理士　４　建築士
男
・
女
（ ふ り が な ）
氏
現
名
住
所
（帰省先住所）
合否連絡先
縦4.5cm×横3.5cm程度
生
年
月
日
３ケ月以内に撮影
（平成２９年４月１日現在　歳）
（〒　－　）
℡（　）-（　）-（　）
（〒　－　）
℡（　）-（　）-（　）
（〒　－　）
℡（　）-（　）-（　）
年　月
学
歴 年　月
年　月
年　月
（中学卒業か
ら記入のこと。 年　月
高等学校以上
については学 年　月
部学科等を記
年　月
入のこと）
年　月
年　月
職
歴 年　月
年　月
（正社員・非正
社員・自営業 年　月
等の別、就業
年数も記入の 年　月
こと）
年　月
資格・免許
取得年月日
資格・免許
取得年月日
資格・免許
この申込書に記載したことは事実と相違ありません。
平成２８年　月　日
氏名(署名）　【注意】 １　黒のボールペンで、正確に楷書・算用数字で記入してください。
２　必ず受験者本人が記入及び署名してください。
３　記載事項に不正（不実記載、事実不記載等）がある場合は採用資格を失います。
４　※欄は記入しないでください。
※受付印

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