平成２７年度 高根沢町臨時職員採用申込書 ふりがな （ 氏 写 真 欄 ） 名 生年月日 年 月 申込日前 6 ヶ月以内 に帽子をつけない で、正面から上半身 を写 したもの 平成 27 年 4 月 1 日で 満 歳 日生 〒 現 住 所 電話 最終学校名 （ ） 学部学科等名 卒業・修了・中退又は見込年月日 学 年 歴 月 卒 修 中 見 日 業 了 退 込 資格免許等 （取得年月日： 在 職 期 間 月 職業・勤務先等 職 自 至 年 年 月 月 歴 自 至 年 年 月 月 自 至 年 年 月 月 名 続柄 氏 年 生年月日 年齢 日） 職 務 内 容 健康状態 職 業 家 族 の 状 況 その他 所 在 地 同別居の別 同 ・ 別 同 ・ 別 同 ・ 別 同 ・ 別 同 ・ 別 (1)刑事事件について起訴・逮捕又は取調べを受けたことがありますか。（ある・ない） (2)かつて懲戒免職又は解雇されたことがありますか。 （ある・ない） 下欄の希望職種のいずれか 1 つに○をつけてください。 希 望 職 種 ・保育士（常 勤） ・保育士（非常勤） 上記事項は事実と相違ありません。 平成２７年 月 日 氏 名 印
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