免除等申請にかかる申告書 Declaration Relating to the Application for Exemption of Tuition Fees 平成年月日 Year / Month / Day 京都工芸繊維大学長殿 To the President, Kyoto Institute of Technology 平成年入学 Year of enrollment 工芸科学部 School of Science and Technology 課程・系 Program 工芸科学研究科 Graduate School of Science and Technology 専攻 Major 学生番号 Student ID number 本人 Applicant 氏名 Name 印 Seal 住所 Address 電話番号 Phone number 平成２８年度前期分授業料免除等を申請した申告内容と現時点での変更の有無について、以下のとおり申告します。 In the first half of the 2016 academic year, my tuition application content was as follows. ※平成２８年度申請区分（該当区分に○） Application information for the 2016 academic year: (circle the appropriate category) ・前期分申請区分：授業料（免除・徴収猶予・月割分納） Application information for the first half of the 2016 academic year Tuition fees（Exemption・Collection Extension・Monthly Installment Payments）・後期分申請区分：授業料（免除・徴収猶予・月割分納） Application information for the latter half of the 2016 academic year Tuition fees（Exemption・Collection Extension・Monthly Installment Payments）（申告内容）Content of declaration (check one) （）前期申請時の申告内容について、現時点で変更はありません。 There is currently no change in the first half of the academic year tuition Exemption application content. （）前期申請時の申告内容について、現時点で変更があります。 There is currently a change in the first half of the academic year tuition Exemption application content. ＜以下に変更点を明確に記載してください＞ <Explain any changes below.> ※虚偽の申告をした場合には、今後の申請は受け付けません。 If false declarations are made, no future tuition exemption applications will be accepted.