授業料免除申請書

学生番号
4
Student ID
（様式留１-①） (FormR1-①）
授業料免除申請書
Application for Tuition Fee Exemption
平成　年　岡山大学長　殿
(Year
月　Month
日
Day)
Attention: President, Okayama University
学部
学科・課程
(Faculty)
(Department/Course)
□ 博士前期課程，修士課程
研究科
The first half of the doctoral course / Master’s course
専攻
(Graduate school)
□ 博士後期課程，博士課程(4･5年制)
(Major)
The second half of the doctoral course / Doctoral
□ 専門職学位課程
（入学年月）< Entered/Transferred
平成
to the university in April/October
年
□ 4月 □ 10月
April
( Year )
/
Professional degree
(Year) >
□ 入学　□ 編入学
October
Entered
/
Transferred
フリガナ
氏　名
年次
Name
( Grade )
4月現在（as of April)
このたび下記理由により平成
年度
このたび下記理由により平成２９
年度　前半期分授業料を免除して
I hereby submit this application, together with related documents, to request exemption from the tuition fee payment for the 1st semester of the 2017
きたく関係書類添付の上，お願いいたします。
いただきたく関係書類添付の上，お願いいたします。
academic year due to the following reason:
記
理由
Reason:
主たる家計支持者が
無職・失職中の場合
その年月：
平成　年　月から
Period out of work:
From (month/year)
生活費の出所：
If the primary financial provider of the household is
currently out of work:
Source of living expenses:
平成休学歴のある場合
年月日～平成年 Period (month/day/year) : From
If you have taken leave of absence from the university:
理由：
Reason:
平成28年度後半期の授業料免除状況
備　考
Previous exemption from tuition fee of last semester
□ 全額免除　Fully exempted
Half exempted
Applicant
Family
Note
□ 半額免除　□ 不許可　□ 申請無し
〒　-　.
本現住所
Address
人
E-mail
家
族
月日
through
住所
Rejected
Not
TEL
携帯
Cell phone
TEL
Address
申請結果の通知先（封筒記入の宛先）
Address for notification of the exemption decision
(The address indicated on the return envelope)
□本人住所　□留学生宿舎　□その他（　）
Applicant’s address / Dormitory for international student / Other

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