平成２８平成２８年度長島町職員採用試験受験申込書２８年度長島町職員採用試験受験申込書申込職種職種記号（Ａ～職種記号（Ａ～D （Ａ～D）を 1つ記入記入してください 1つ記入してくださいＡ：一般事務職Ａ：一般事務職Ａ一般事務職ＡＢ：一般事務職Ｂ：一般事務職Ｂ( 一般事務職Ｂ(夢追Ｂ(夢追い夢追い長島元気枠) Ｃ：土木技術職Ｃ：土木技術職Ｄ：保健師Ｄ：保健師ふりがな ※受験番号は記入しないでください。受験番号Ａ　－男・氏　名女写　真　欄写真貼付のこと生年月日昭和　・　平成　年　月　日生　最近３か月以内に撮影した上半身脱帽正面向年　齢平成２９年４月１日現在で（満　歳）縦4.5cm×横3.5cm パスポートサイズ現住所（現に居住している場所）（ふりがな）（〒　－　）（電話　）（携帯電話　）現住所と同じ　□　（現住所と同じ場合は，左の□にレ印を記入してください。）通知等の送付先（〒　－　）（同居先　方）（電話　） ※　通知等の送付先は，現住所に通知等の送付を希望しない場合に記入してください。昭　・　平　年　月学昭　・　平　年　月昭　・　平　年　月履昭　・　平　年　月歴昭　・　平　年　月昭　・　平　年　月昭　・　平　年　月歴職昭　・　平　年　月昭　・　平　年　月昭　・　平　年　月歴昭　・　平　年　月昭　・　平　年　月中学校卒業資格取得年月昭・平　年　月資資　格　名普通自動車運転免許（　有・無　）昭・平　年　月昭・平　年　月格昭・平　年　月昭・平　年　月昭・平　年　月趣味特技及び所属ク　ラ　ブスポーツ・文化面の成績等志望の動機私は，長島町職員採用試験の受験申込みをしますが，次の各号のどれにも該当しておりません。（１）　日本国籍を有しない者（２）　成年被後見人又は被保佐人（民法の一部を改正する法律の規定により従前の例によることとされ（２）る準禁治産者を含む。）（３）　禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わるまで，又はその執行を受けることがなくなるまでの者（４）　長島町職員として懲戒免職の処分を受け，その処分の日から２年を経過していない者　（５）　日本国憲法施行の日以後において，日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他団体を結成し，又はこれに加入した者記載事項のとおり相違ありません。平成２８年月日氏　名（自　署）印