柳井市職員採用試験受験申込書（ＮＯ．２）
受　験　票
柳井市社会人経験者等採用試験
受験職種
氏　名
保健師
昭和
平成
※
受験番号
Ｆ
年　月　日生まれ
平成２８年９月１８日（日）
第 日 時 受付　９ 時　～ ９ 時４０分
一
試験　１０時　～１３時４０分
次
試
柳井市役所
験 場 所
平成２８年　月　日
第 日 時 受付　～
二
試験　～
次
試
柳井市役所
験 場 所
受験上の注意
・受付時間までに試験場に
集合のこと。
・この受験票を必ず持参し
受付で提示のこと。
・試験場では受験票は机の
上に置くこと。
・筆記用具を携行のこと。
（筆記試験の場合）
私は、柳井市社会人経験者等採用試験（保健
師）を受験したいので申し込みます。
柳井市社会人経験者等採用試験（保健師）に
際し、私は次の各号のいずれにも該当していま
せん。
１　日本の国籍を有しない者
２　成年被後見人又は被保佐人（準禁治産
者を含む。）
３　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を
終わるまで又はその執行を受けることが
なくなるまでの者
４　柳井市において懲戒免職の処分を受け、
当該処分の日から２年を経過しない者
５　日本国憲法又はその下に成立した政府を
暴力で破壊することを主張する政党その他
の団体を結成し、又はこれに加入した者
この申込書の記載事項に相違ありません。
写真を貼る位置
（30mm×40mm）
※の箇所には記入しないでください。
平成　年　月　日
（自筆で署名すること）

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