平成２８年度国際交流青少年派遣事業参加申込書
熊取町長　様
私は、平成２８年度熊取町国際交流青少年派遣事業への参加を希望します。
ふ　り　が　な
平成２８年４月　日
性　別
パスポートサイズ
1
氏　名
男　・　女
4.5cm　X　3.5cm
（最近3ヶ月以内に
ローマ字表記
撮影したもの）
2
生　年　月　日
年　月　日
〒
3
住所等連絡先
（電話)
4
学校名・学年
5
趣味・特技
6
特記事項
上記の者が、平成２８年度熊取町国際交流青少年派遣事業に参加することに同意します。
また、参加者として決定された場合には、参加に伴う各種研修に出席することを承諾します。
7
事業参加承諾者
（保護者）
㊞
氏　名
参加者本人との関係
〒
住　所
(電話）
（携帯）
※裏面も必ずご記入ください→
■今回応募した動機やミルデューラ市で体験したいことなど、400字以内で
記入してください。
４００字