様式第１１附
仮　換　地　分　割　願
平成　年　月　日
土地
所有者
土地
所有者
住　所
氏　名 印
住　所
氏　名 印
八王子都市計画事業　土地区画整理事業
施行者　八王子市
代表者　八王子市長　殿
平成　年　月　日指定の仮換地を下記並びに添付図面のように分割願います。
記
区
分
分
割
前
分
割
後
従　前　の　土　地
町　名 地　番
地目
登記地積
(基準地積)
仮　換　地
所有者氏名
街区
符　号
地　積
分　割　協　定　図
作成者
印
注記
土地所有者欄に署名・捺印（実印）した者の印を証する印鑑証明を添付してください。
注意
１　分筆してその一部につき所有権を移転したとき、又は数筆の土地を合併換地されたもので、
その中の一部につき所有権の移転があったときは、必ずこの書類を提出してください。
２　記には仮換地の関係のみでなく、従前の土地の権利の関係も併せて書き入れて下さい。
３　図面は仮換地指定通知の仮換地明細図に基づいて書き、これに分割線を入れ、周囲の長さ
と地積を書き入れて下さい。
４　所有権の移転された部分に建物、工作物等があるときは、大体の位置及びその形を書き、方
位を入れてください。

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