犬 の 登 録 申 請 書 年 月 日 いわき市長 様 住所 申請者 氏名 電話番号 注意 １ ２ 太枠の中だけ記入してください。 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。 氏 名 住 所 所有者 所 在 種 犬 類 に 生 年 月 日 関 す る 毛 事 地 色 項 性 別 年 月 日 年 月 日 □茶 □黒 □白 □赤 □斑 □胡麻 □茶 □黒 □白 □赤 □斑 □胡麻 □その他（ □その他（ ） □雄 □雌 □去勢 ） □雄 □雌 □去勢 名 特 登 録 徴 号 第 号 第 号 注 射 済 票 の 番 号 第 号 第 号 注 射 実 施 年 月 日 年 日 年 注 射 実 住 施 番 月 月 日 所 氏 名 獣 医 師 備考 法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代 表者の氏名を記入してください。
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