家　屋　所　有　者　の　同　意　書
（　家　屋　）
所有者（又は相続人）代表　住所
氏名
上記の者を所有者（又は相続人）の代表者として、黒潮町老朽住宅除去事業補助金の
交付申請手続きを行うことに同意します。なお、このことで後日に紛議が生じても、町
に迷惑はおかけしません。
□ 除去する住宅の所在地
幡多郡黒潮町
平成　年　月　日
所有者（又は相続人）住所
氏名
㊞
所有者（又は相続人）住所
氏名
㊞
所有者（又は相続人）住所
氏名
㊞
※同意いただく方のうち、お一人の印鑑については、印鑑登録証明書
の印鑑で押印してください。

代理人住所 氏名 上記の者を代理人として、黒潮町老朽住宅除去事業

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