様式第１１附仮　換　地　分　割　願平成　年　月　日共有者がいれば同様に記入ください土地所有者住　所八王子市○町○丁目○番○号氏　名印八王子　一郎住　所氏　名印八王子都市計画事業　土地区画整理事業 ○ ○ ○ ○ 施行者　八王子市代表者　八王子市長　殿平成　年　月　日指定の仮換地を下記並びに添付図面のように分割願います。 ○　○　○ 記仮換地指定通知の記載事項を記入ください区分分割前仮　換　地従　前　の　土　地町　名地　番地目登記地積 (基準地積) 所有者氏名街区符　号地　積 ○○○ ○○ ○町○丁目　○○-○　宅地八王子一郎　○○　○○-○　○○○ （△△△△△) ○○ ○○ 八王子一郎　○○　○○-○　○○ ○町○丁目　○○-○　宅地（△△△△）分割後 ○○ ○○ ○町○丁目　○○-△　宅地（△△△△）八王子一郎　○○　○○-△　○○ 分割した地積は市の担当者に照会のうえ記入ください印鑑登録してある印鑑を用いてください土地所有者分　割　協　定　図仮換地指定図に基づいて書き、これに分筆線を入れ周囲の長さと地積を書き入れてください作成者土地家屋調査士　東京太郎印注記土地所有者欄に署名・捺印（実印）した者の印を証する印鑑証明を添付してください。注意１　分筆してその一部につき所有権を移転したとき、又は数筆の土地を合併換地されたもので、その中の一部につき所有権の移転があったときは、必ずこの書類を提出してください。２　記には仮換地の関係のみでなく、従前の土地の権利の関係も併せて書き入れて下さい。３　図面は仮換地指定通知の仮換地明細図に基づいて書き、これに分割線を入れ、周囲の長さと地積を書き入れて下さい。４　所有権の移転された部分に建物、工作物等があるときは、大体の位置及びその形を書き、方位を入れてください。