施設及び機材等検査申請書（PDF：114KB）

記載例
様式第５９号(第４８条関係)
（車両）
施設及び器材等検査申請書
年
青森市長
月
日
様
申請者住
氏
所
名
印
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号
青森市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第２１条第１項の規定により、施設及び器材の検査をうけ
たいので、次のとおり申請します。
記
１検査月日
平成２８年７月１１日（月）～平成２８年７月２９日（金）
２器材等検査の場所
青森市役所柳川庁舎
３施設の場所
１第○○○号
２第○○○号
３第○○○号
青森○○あ○○○（平ボディ車）
青森○○あ○○○（パッカー車）
青森○○あ○○○（バキューム車）
① 事業者ごとの車両の通し番号（１から順に入れること）、②市の許可車両番号の記載、
③車両ナンバー、④車両の種類をお願いします。
車両は、市の許可車両番号順となるように記載してください。
（平成２８年４月１日以降に、新規許可や変更許可(増車・入替)により、既に市廃棄物対策
課による車両検査を受けた車両については記載の必要はありません。）
３に記載した車両については、様式に写真を添付して提出してください。
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