ピオレ明石「旧商品券」払戻し申請書平成年月日 □自宅　・　□携帯　（☑チェック）ご記入日ﾌﾘｶﾞﾅ払戻し申請者お名前ご連絡先日中に連絡が取れる電話番号をご記入くださいご住所払戻す旧商品券の枚数・金額ﾌﾘｶﾞﾅ〒 500円券枚円 1,000円券枚円枚円合　計（※）　払戻し指定口座をご記入ください。申請者と同一名義の口座をご記入ください。銀行　・　信用金庫信用組合　・　農協金融機関口座種別普　通　・　当　座支店口座番号（右づめ）ﾌﾘｶﾞﾅ口座名義（※）　払戻し申請書の提出方法について（ご来店いただく場合）（ご郵送いただく場合）ピオレ明石インフォメーションにて旧商品券と伴に直接ご提出ください。下記払戻し実施者欄の記載住所へ簡易書留にてご郵送ください。旧商品券の払戻し合計額と郵送費を合わせて指定口座へお返しいたします。（※）　払戻し日について 8月中に申請いただいたお客様 ⇒　9/20（火）・ 9月中に申請いただいたお客様 ⇒　10/20（木）・・ 10月中に申請いただいたお客様 ⇒　11/21（月）振込みにて払戻し振込みにて払戻し振込みにて払戻し ◎当社へ申請書が到着した日を申請日とさせていただきます。記入漏れ等、申請書記載内容に不備があった場合は、振込日が遅れることがございます。払戻し実施者神戸SC開発株式会社　明石営業所〒673-0886　兵庫県明石市東仲ノ町5番33号代表：078-911-2501　（受付時間　9：30～18：00）発行者使用欄