別記様式（第５条関係） 平成 年 月 日 （宛先）大田区長 所 在 地 名 称 代表者名 ㊞ 大田区環境に配慮した電力調達契約環境評価項目報告書 大田区が行う電力調達契約に係る競争入札に参加したいので、大田区電力の調達に係る 環境配慮方針第５条に基づき算定した評価点について、関係書類を添えて下記のとおり報 告します。 なお、この報告書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 また、大田区契約関係暴力団等排除措置要綱の規定を遵守し、誠実に履行します。 記 環境配慮項目の数値及び評価点 基本項目 ① ② ③ ④ 自社の数値・取組 評価点 前年度の１kWh 当たりの調整後二酸化炭素排出係数 （単位：kg－CO2/kWh） 前年度の未利用エネルギーの活用状況 （単位：％） 前年度の再生可能エネルギーの導入状況 （単位：％） 環境報告書の発行状況 有 合 ・ 無 計 （注意） １ 数値欄及び評価点欄には、 「大田区電力調達環境配慮評価基準」による算定方法により 算定した数値及び評価点を記入すること。 ２ 記入した数値の算定根拠となる書類を添付すること。 ３ ４月１日から 12 月 31 日までの期間に競争入札を実施する場合には、 「前年度」とある のは「前々年度」と読み替えるものとする。
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