平成29年度 奈良教育大学大学院教育学研究科 修士課程 入学願書 受 験 番 号 フリガナ 氏 名 注2 連絡先 月 日 性 別 生年月日 □ 男 □ 女 自宅 〒 現住所 受 付 月 日 - - 携帯電話 年 月 - 日 生 - - （合格通知等受信場所） 志望専攻 学力検査科目 （受験科目名を記入してくだ さい。受験を要しない科目欄 は空欄とすること。） 出 卒業（見込） 願 大学名 資 格 その他の出願資格 専攻 外国語 共通専門科目 専門科目(実技を含む｡) 大学 □ 国立 学部・課程 □ 公立 学科・専攻 □ 私立 出願時の職業 選抜方法の特例希望 （募集要項7頁参照） 選抜方法の特例希望者 のみ記入のこと 所属長等の 承諾書 該 当 者 の み 大学院設置基 準第14条の教 現 育方法の特例 職 措置等について 教 募集要項 11頁参照 長期履修学生制 度への申請予定 員 等 の み 専修 年 卒業見込 □ 月 日 卒業 □ (上記の資格を有しない場合は記入してください｡) 学校種 所有する教育職員 免許状の種類 （取得見込を含む） 志望専修 取得済 □ □ □ □ □ 民間会社 □ その他 教科 種類 取得見込 年 年 年 年 教諭 月 教諭 月 教諭 月 教諭 月 □ 学生 □ 教員 □ 講師（常勤・非常勤） □ A.現職教員等に対する選抜特例 勤 ヶ月 □ B.教職経験を有する者に対する選抜特例 年 続 年 研究業績等の審査による専門科目の代替措置の希望 （注3 参照） 月 ※1ヶ月未満となる期間は □ 有 代替希望の専門科目名： 数 1ヶ月に切り上げること｡ □ 無 □ 無 （ □ 退職予定 □ その他 ） 名 称 勤 □ 有 務 所在地 先 TEL □ 長期研修（教育公務員特例法による教育委員会派遣） 入学後の 勤務形態 □ 大学院修学休業（教育公務員特例法による修学休業） について □ その他（上記以外で勤務時間外に夜間等授業を履修する場合） 第14条特 □ 希望しない 例措置に □ 希望する □ ①1年次フルタイム・2年次定期通学方式 ついて □ ②1・2年次とも夜間等授業を履修する方式（夜間コース） □ 無 （募集要項13頁参照） □ 有 注1．該当事項をもれなく入力すること。手書きの場合は楷書で明確に記入すること。 注2．婚姻等により改姓し、成績証明書等の氏名と異なる場合は、それを証明する書類（戸籍抄本等）を添付すること。 ① 現職教員等に対する選抜特例を希望するものは、募集要項7頁の※に該当する期間を、教職経験を有する者に対する選抜特例を希望するも のは教職を経験した期間を入力すること。 ② 平成29年4月1日現在(左記までに退職の場合は、退職予定日まで)で入力すること。休職期間(育児休業、国際派遣を含む)は算入しない。 履 歴 学 歴 職 歴 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 在学期間 月 ～ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 在職期間 月 ～ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 月 ～ 出身学校名（小学校入学年から記入） 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 勤務先、職名（常勤・非常勤の別） 受験番号 大学院における研究計画 大学院における研究計画については、具体的な研究内容および、研究内容と教育との関わりや教育実 践への応用の可能性等について、1000字程度にまとめて書くこと。 氏 名 研究題目: 志望専攻 志望専修
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