様式1(A4用紙両面)

様式 1
2015 年度 免許法認定通信教育
東北福祉大学通信教育部
入学志願書A (学生個人カード)
フリガナ
氏
受付※
番号
※記入しないでください
都 道
府 県
本籍地
男
・
女
名
生年月日
※
学
籍
番
号
西暦
昭和
旧
のりづけ
写
真
姓
年
年
月
年
・
日生
現
住
所
科目等履修生
免許法認定通信教育
本学通信教育部の
在 籍 経 験
有の場合の学籍番号
(注1)
〒
-
都・道・府・県
市・区・郡
学
歴
務 先
無
(
)
-
FAX
(
)
-
携帯電話
(
)
-
電
話
@
電子メールアドレス
勤
有
↓
T
歳
齢
平成
志
望
コ
ー
ス
出願日前 3 ヶ月以内
に撮影した正面・上半
身・脱帽のもので,縦
4cm,横 3cm の大き
さとし,裏面に氏名・
志 望 学科 を記 入す る
こと。
名
称
住
所
〒
電 話 (
-
)
-
西暦
年
月
西暦
年
月
高等学校卒業・卒業見込・中退
西暦
年
月
卒業・卒業見込・中退
西暦
年
月
卒業・修了(見込)・中退
西暦
年
月
卒業・修了(見込)・中退
西暦
年
月
職 西暦
歴
(注2)
西暦
氏
中学校卒業
高等学校卒業程度認定試験
大 学 入 学 資 格 検 定 試 験
年
月~西暦
年
月
年
月~西暦
年
月
名
続柄
合格・見込
み
年齢
職業(勤 務 先)
家
族
状
況
誓
約
書
入学後は建学の精神に則り,学則および関連規定を遵守することを誓約いたします。
年
月
日
氏
名
印
保証人
印
(注1)
(注2)書き切れない場合,裏面に記載してください。
免許状の種類
教科
特別支援教育領域
教
所
持
し
て
い
る
資
格
保
護
者
・
保
証
人
職
免
許
状
資福
格祉
関
連
保育士・社会福祉士・介護福祉士・精神保健福祉士・介護支援専門員
介護職員初任者研修(ホームヘルパー2級)・社会福祉主事(任)
その他(
)
フリガナ
年
氏 名
続
歳
齢
〒
-
電話(
)
柄
-
住 所
身体等に障害・疾病を有する方で,入学前に申告しておきたいこと(任意)
・障害者手帳や疾病のわかる健康診断書をお持ちの方はコピーを右記にお付けください。
・配慮を希望されることを記載された場合でも、入学後の配慮をお約束することはできませんの
で、ご了承ください。(入学後の配慮についてのお問合せは別途書面で出願前に通信教育部まで
お願いいたします)。
障
害
者
手
帳
コ
ピ
ー
ま
た
は
診
断
書
添
付
欄
障
害
・
疾
病
を
有
し
入
学
後
の
配
慮
を
希
望
す
る
方
の
(注 1)本学・通信教育部に在籍の方の学籍番号(2つ以上ある場合)
(注 2)職 歴
最近のものをオモテ面に記載していただき,書き切れない場合,他の主要なものを下記に記載してください。
(3つ以上ある場合)
西暦
年
月~西暦
年
月
西暦
年
月~西暦
年
月
西暦
年
月~西暦
年
月
西暦
年
月~西暦
年
月