様式 1 2015 年度免許法認定通信教育東北福祉大学通信教育部入学志願書Ａ（学生個人カード）フリガナ氏受付※ 番号 ※記入しないでください都道府県本籍地男・女名生年月日 ※ 学籍番号西暦昭和旧のりづけ写真姓年年月年･日生現住所科目等履修生免許法認定通信教育本学通信教育部の在籍経験有の場合の学籍番号（注１）〒－都･道･府･県市･区･郡学歴務先無 ( ) － FAX ( ) －携帯電話 ( ) －電話＠電子メールアドレス勤有 ↓ Ｔ歳齢平成志望コース出願日前 3 ヶ月以内に撮影した正面・上半身・脱帽のもので，縦 4cm，横 3cm の大きさとし，裏面に氏名・志望学科を記入すること。名称住所〒電話 ( － ) －西暦年月西暦年月高等学校卒業・卒業見込・中退西暦年月卒業・卒業見込・中退西暦年月卒業・修了(見込)・中退西暦年月卒業・修了(見込)・中退西暦年月職西暦歴（注２）西暦氏中学校卒業高等学校卒業程度認定試験大学入学資格検定試験年月～西暦年月年月～西暦年月名続柄合格・見込み年齢職業（勤務先）家族状況誓約書入学後は建学の精神に則り，学則および関連規定を遵守することを誓約いたします。年月日氏名印保証人印（注１）（注２）書き切れない場合，裏面に記載してください。免許状の種類教科特別支援教育領域教所持している資格保護者・保証人職免許状資福格祉関連保育士・社会福祉士・介護福祉士・精神保健福祉士・介護支援専門員介護職員初任者研修（ホームヘルパー２級）・社会福祉主事（任）その他（）フリガナ年氏名続歳齢〒－電話（）柄－住所身体等に障害・疾病を有する方で，入学前に申告しておきたいこと（任意）・障害者手帳や疾病のわかる健康診断書をお持ちの方はコピーを右記にお付けください。・配慮を希望されることを記載された場合でも、入学後の配慮をお約束することはできませんので、ご了承ください。（入学後の配慮についてのお問合せは別途書面で出願前に通信教育部までお願いいたします）。障害者手帳コピーまたは診断書添付欄障害・疾病を有し入学後の配慮を希望する方の（注 1）本学・通信教育部に在籍の方の学籍番号（２つ以上ある場合）（注 2）職歴最近のものをオモテ面に記載していただき，書き切れない場合，他の主要なものを下記に記載してください。（３つ以上ある場合）西暦年月～西暦年月西暦年月～西暦年月西暦年月～西暦年月西暦年月～西暦年月