阿南工業高等専門学校専攻科入試成績開示申請書 平成 阿南工業高等専門学校長 年 月 日 殿 私に関する平成２９年度専攻科学生学力による選抜及び社会人特別選抜における成績 の開示を下記により申請します。 申請する内容： 学力による選抜検査及び社会人特別選抜の教科 別得点 記 フリガナ 請求者氏名 印 生年月日 （〒 － ） 現住所 － 電話番号 － 受検番号 志望専攻 （注） １．本人確認のため，受検票が必要です。窓口で申請される場合は，受検票を提示してく ださい。郵送で申請される場合は，受検票を申請書に同封してください。受検票を紛失 した場合は，本人確認できるもの（学生証の写し等）で差し支えありません。 なお，受検票等は確認後，お返しします。 ２．返信用封筒（長型３号）を提出してください。 返 信用 封 筒 に は， 本 人 の 郵便 番 号 ・ 住所 ・ 氏 名 を記 入 の 上 ，５ １ ２ 円 （書 留 郵 便 料含 む。）分の切手を貼ってください。 ３．不明な点は阿南工業高等専門学校学生課教務係（電話 0884-23-7133 ）にお問い合わせ ください。 受理年月日 平成 年 ※この欄には記入しないでください。 月 日 受付担当
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