第１号様式（第２条関係） 許 可 申 請 書 平成 年 月 日 糸 満 市 長 上 原 昭 殿 申 請 者 住 所 （ＴＥＬ ） 氏 名 印 土地区画整理法第７６条第１項の許可を受けたいので、下記により申請します。 記 従前の土地 糸満市字 申請位置 権 利 仮 換 地 の 区 底 地 糸満市字 換 地 糸満南地区 街区 画地 別 仮換地指定年月日 平成 年 月 日 仮 換 地 面 積 ㎡ 保 留 地 面 積 ㎡ 合 計 ㎡ １ 建築物の （新築、 増築、 改築、 移転） ２ 工作物の （新築、 増築、 改築、 移転） 申 請 行 為 の 種 別 ３ 土地の形質の変更 ４ 移動の容易ではない物件の設置、たい積 用途及び構造・階数 申 行 建 延 為 地 築 べ 面 面 床 面 請 部 分 申請以外の部分 合 計 空 地 比 積 ㎡ ㎡ ㎡ 積 ㎡ ㎡ ㎡ 積 ㎡ ㎡ ㎡10 その他必要な事項 ※施行者受付欄 ※市受付欄 ※許可関係欄 許可年月日 平成 年 月 日 指令 第 号 （備考） １ 「権利の区別」の欄には自己所有地、借地、公有地等を記入し、自己所有地以外の場合は 申請のかかる行為の土地所有者等の承諾を証する書類を原則として添付すること。 ２ 「申請行為の種別」の欄は該当するものを○で囲むこと。 ３ ※のある欄は申請者において記入しないこと。 ４ この許可申請書は、確認申請書に添付して下さい。 （注意） 許可申請書は２部提出して下さい。 委 任 状 私は、 を代理人と定め下記の建築物等について、土地区画整理法第７６条に関する法令 及び条例の規定による許可申請の手続きを委任する。 １．申請位置 従前の地番：糸満市字 行為位置 ：糸満南地区 街区 画地 ２．申請行為 主要用途 ： 平成 年 月 日 申 請 者 住 所： 氏 名： 印 念 書 私は、糸満南土地区画整理事業地区内で土地区画整理法第７６条第１項により建 築等を行いますので、事業施行に支障をきたす場合、施行者より移転を命じられた 時は、自費で建築物等を移転又は除却するとともに減歩及び清算金についてもこれ に従います。 平成 年 月 日 申 請 者 住 所 氏 名 印 建築場所 糸満南地区 街区 画地 承 諾 書 私は、下記のとおり申請人が建築物等を建築するに当たり、下記の土地に建築す ることを承諾します。 記 所在地 従前地 ：糸満市字 仮換地 ：糸満南地区 街区 画地 面 積 ： ㎡ 申請人 住 所 ： 氏 名 ： 印 平成 年 月 日 所 有 者 住 所 ： 氏 名 ： 印 承 諾 書 私は、下記の土地を共有していることに相違なく、申請人が建築物等を建築する に当たり、下記の土地に建築することを承諾します。 記 所在地 従前地 ：糸満市字 仮換地 ：糸満南地区 街区 画地 面 積 ： ㎡ 申請人 住 所 ： 氏 名 ： 印 平成 年 月 日 共 有 者 住 所 ： 氏 名 ： 印 土地区画整理法第７６条第１項の許可申請要領 １．自己所有地の場合の申請及び添付書類 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 許可申請書 (正副とも押印) 委任状 (正副とも押印) 念書 (正副とも押印) 仮換地指定通知書の写し又は仮換地証明書 (位置図、仮換地図) ※保留地の場合は保留地売買契約書の写し 地籍照合図(申請地 (換地等)、底地及び従前地） 窓口にて交付 線の色指定 申請地(換地等)･･･ 赤 底地･････････････ 青 従前地･･･････････ 緑（保留地の場合は表示しない） 従前地の土地の登記簿謄本及び公図（原本）※保留地の場合は不要 申請する建物等の図面 (案内図、配置図、求積図、平面図、立面図及び断面図等) 申請地の現況写真（４方向以上) ２．借地の場合の添付書類 (上記の自己所有地の場合の添付書類の他、次の書類を添付する) 9. 土地使用承諾書 (地権者は実印)（正副とも押印) 10. 上記押印の印鑑登録証明書（原本） ３．提出部数 正本 1部 (原本添付） 副本 1部 (正副とも押印指定以外は原本の写し、但し図面等で着色がある場合 及び現況写真は、カラーの写しとする) ４．製 本 1. 書類の規格はA4規格とし、長編方向綴じてファイルする。 2. ファイルの表及び背表紙には以下の表示をする。 1）土地区画整理法第７６条第１項許可申請書 2）申請行為の種別の( )書き (背表紙は不要) 3）申請地の街区番号 4）申請者名 5）受任者名又は受任した法人名 (背表紙は不要) ※記入例を確認して下さい。 ◇留意事項 1. 許可申請をしようとするときは、当課において事前に協議して下さい。 2. 許可申請に必要な関係書類(書式)及び地籍照合図等の作成用図面は提供します。 必要な場合は申し出て下さい。 3. 許可申請しようとする土地に保留地が含まれている場合は、保留地売買契約書の写 しを添付してください。 4. 許可申請しようとする土地(使用収益の開始された土地以外)の境界杭設置を依頼す る場合は、必要とする時点から少なくとも１０日前までに担当職員に依頼すること。 提 出 先 糸満市建設部 都市計画課 区画整理係 （庁舎北側3F） TEL 098-840-8141 FAX 098-992-5408 背表紙 表紙 正 正１部、副１部 管理番号を入れるので空けておいてください 土地区画整理法７６条第１項許可申請書 土 地 区 画 整 理 法 76 条 第 １ 項 許 可 申 請 書 ○ ○ 街 区 × ｜ △ 画 地 糸 満 太 郎 申請行為の種別 （ 建 築 物 の 新 申請地の街区番号 ○○街区 ×―△画地 申請者名 糸満 太郎 築 ）
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