建築物等承認願建第平成年番日月（あて先）名古屋市土地区画整理組合長様名古屋市茶屋新田土地区画整理組合長申請者住所（建築主）氏名土地所有者住所氏名設計者住所（工事人）氏名印電話印電話印電話名古屋市茶屋新田土地区画整理事業の施行地区内において次のとおり承認を受けたいので別紙関係書類を添えて申請します｡敷地の地名地番区町仮換地（保留地予定地）のブロック番号街区仮換地（保留地予定地）の面積工事種別番平方ﾒｰﾄﾙ番使用敷地面積平方ﾒｰﾄﾙ建築物新築移動の容易設置の改築・土地形質変更・の工作物増築でない物件たい積構造建築面積又は数量建築戸数用途承認を受けようとするものの概要工事着手予定年月日平成年月日工事完了予定年月日平成年月日 ( 注意 ) 1 この建築物等承認願中、該当の事項を○で囲み、その他必要な事項を記入してください。 2 仮換地及び保留地予定地については、土地所有者欄に土地の使用収益権を有する方を、記入してください。 3 関係図面・・・・・付近見取図・仮換地ブロック図・配置図とし、その他必要な図面として (1) 建築物の場合は、建物配置図・隣接地を含めた宅地断面図等を添付して下さい。 (2) 工作物の場合は、工作物配置図・構造物断面図等を添付して下さい。なお、付近見取図については、できるだけ組合ブロック全体図を添付してください。 4 該当の事項で記入しきれない場合は、「別紙図面のとおり」とし、図面にて表示してください。 ( お願い ) ※ 地区計画のうち下記に関する規制に適合しているかご確認いただき、項目にチェックして提出してください。 □ 擁壁の後退 □ 壁面の後退 □ 垣・さくの制限 □ その他（）