第５号様式（第５条関係）
平成
年
月
日
種子島観光協会長 様
申請者 住
所
氏
名
印
○
電話番号
宇宙のしまへの旅行券利用申請書
宇宙のしまへの旅行券を利用したいので，種子島観光協会宇宙のしまへの旅行券発行事
業実施要領第５条第１項の規定により申請します。
宿泊施設
名
利用年月
年
日
部屋の形態
部屋の区分
宿泊内容
食事
氏
利
名
月
日 ～
年
月
日（
①
和室
①
1 人部屋
②
2 人部屋（ ツイン ・ ダブル ）
③
3 人部屋
④
その他（
①
なし
② 朝食のみ
③
夕食のみ
④ 2 食付き
生年月日
泊）
② 洋室
）
年齢
用
者
※宿泊内容は、該当する番号に○を付けてください
住
所
備考