記入例 出産手当金支給申請書 1 2 3 船員保険 出産手当金支給申請書（第 回） 被 保 険 者 （ 申 請 者 ） 欄 ① 被 記 （ 保 険 者 証 号 お よ び 番 左 づ め の 号 ） ➊1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ➋ ② 被 保 険 者 の 氏 名 ・ 印 （申 請 者） ③ 生 年 月 日 ④ 1 6 0 0 住 所 5 都道 府県 東京 申 請 内 容 ⑤ 妊娠が判明した日をご記入ください。 ⑥ 今回の出産手当金の申請は、出産前の申請 ですか、それとも出産後の申請ですか。 ⑦ 上記で「出産前の申請」の場合は、出産予 定日をご記入ください。「出産後の申請」 の場合は、出産日と出産予定日をご記入く ださい。 1 0 1 0 保険者番号 保険者名称 保険者所在地 日 0 電話番号 （日中の連絡先） 03 （ ×××× ） ➌ □ ➍ ➋ 船員である（あった）被保 険者（疾病任意継続被保険 者を含む）の氏名をご記入 ください。 ➌ 出産前の申請か出産後の申 請か で表示してくださ い。 ➍ 出産前の申請の場合、出産 予定日のみをご記入くださ い。 出産後の申請の場合、出産 日と出産予定日の両方をご 記入ください。 ➎ 出産のため職務に服するこ とができなかった（公休 日）期間をご記入ください。 ➏ 医師または助産師に記入い ただいてください。 平成 ○○ 年 ３ 月 ４ 日 □ 出産前の申請 出産後の申請 出産予定日 平成 ○○ 年 ８ 月 ２８ 日 出 産 日 平成 年 月 日 年 ⑧ 出産のため休んだ期間（申請期間） ➎ ○ 上記の出産のため休んだ期間（申請期間）に報酬を受 けましたか。または今後受けられますか。 （※1）「はい」と答えた場合は、その期間と報酬額をご記入 ください。 出 産 者 氏 出 生 児 の 数 0 3 年 ○ □はい □いいえ 日 0 0 （※1） 3 日数 から 4 月 28 日 3 日間 まで 1 平成 ○○年 ３月 １日 から 平成 ○○年 ３月 ３１日 まで 報酬額 船保 花子 名 出 産 予 定 年 月 日 月 ○ 平成 ○○年 ８月 ２８日 単胎・多胎（ 児） 印 ○○○○ 千代田区 〇〇 1-2-3 妊娠が判明した日 02130011 全国健康保険協会船員保険部 千 代 田 区 富 士 見 2-7-2 3 0 平成 ⑨ 医 師 ・ 助 産 師 記 入 欄 月 1 ― ○ ❻ 氏名 船保 太郎 船保 花子 郵便番号 本人（被保険者） 記号 1234567890 番号 111 自署の場合は押印を 省略できます。 ㊞ 年 記号・番号は、被保険者証 に記載されています。 船員保険 被保険者証 1 2 3 ― センポ ハナコ 昭和 ・ 平成 ➊ 30,000円 妊娠が判明した日 平成 ○○年 ３月 ４日 出 日 平成 年 月 日 出 産 ま たは 死産 の別 生産・死産（妊娠 週） 産 年 月 平成 ○○年 ４月 ２８日 上記のとおり相違ないことを証明します。 医 療 施 設 の 所 在 地 東京都品川区△△ １－１ 医 療 施 設 の 名 称 品川〇〇病院 医師の印 ㊞ 医 師 ・ 助 産 師 の 氏 名 保険 五郎 平成 年 月 電話番号 03 （ △△△△ ） 〇〇〇〇 記入内容を訂正した場合は、訂 正箇所に訂正印を押印ください。 受 付 日 付 印 日 提出 社会保険労務士の提出代行者名記載欄 ㊞ ご提出前のチェックリスト □ 申請者の押印もれはありませんか？（自署の場合は省略可） □ 必要箇所への記載もれはありませんか？ □ 医師（助産師）の証明もれはありませんか？ ２ページに振込希望口座の記入欄があります。かならずご記入ください。 １/３ 全国健康保険協会 船員保険部 28.6 主な添付書類について 初回申請の場合 職務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間とその期間前１か月分の賃金 台帳と出勤簿の写し 支給開始日以前の１２か月間で船 員保険の資格に変更があった方 支給開始日以前の１２か月間で変更のあった船舶所有者（勤務先）の名称、所在地およ び使用されていた期間がわかる書類。（船員保険疾病任意継続被保険者であった場合は、 住所および加入していた期間） ※申請書は全部で３ページです。漏れがないよう正確にご記入ください。 退職後（資格喪失日以降）の期間を申請する場合は、船舶所有者の証明（３ページ）の提出は不要です。 ※証明書等が外国語で記載されている場合は、翻訳文を添付してください。(翻訳文には、翻訳者が署名し住所および電話番号を明記してください。） 1 2 ゆうちょ銀行への振込を希望される場合は、 漢数字三文字の支店名をご記入ください。 ⑩ ➊ 振 金融機関名称 銀行 金庫 信組 信連・信漁連 農協・漁協 ○ ○ 込 3 ➊ ご希望の振込希望口座をご 記入ください。預金種別に ついても、必ず該当するも のに○をしてください。 ゆうちょ銀行の口座を希望 される場合は、従来の口座 番号（記号・番号（１３ 桁））ではなく、振込専用 の支店名（漢数字３文 字）・口座番号をご記入く ださい。 ➋ ②の申請者名義以外の口座 に振込を希望される場合の みご記入ください。 受取代理人の欄の被保険者 の㊞は、②欄に押印いただ いたものと同じものを押印 ください。 本店 支店 出張所 本所 支所 □ □ 希 預金種別 １：普通 ２：当座 ３：その他 口座番号 1 2 3 4 5 6 7 ▽カタカナ（姓と名の間は１マス空けてご記入ください。濁点、半濁点は１字としてご記入ください。） 望 口 口座 名義 セ ン ホ ゜ ハ ナ コ 座 ⑪ 受 取 ②の申請者名義以外の口座に振込を希望される場合のみご記入ください。（この欄の押印は省略できません。） 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 被 保 険 者 （ 申 請 者 ） ➋ 代 理 人 の 欄 氏名 ㊞ (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏名 代 理 平成 人 ㊞ （ 〒 （口座 名義 人） 住所 － ） 電話番号 （日中の連絡先） 年 月 日 住所 「被保険者欄④」の住所と同じ 委任者と 代 理 人 との関係 （ ） 記入内容を訂正した場合は、訂 正箇所に訂正印を押印ください。 「船舶所有者記入用」は３ページに続きます。 ２／３ 全国健康保険協会 船員保険部 28.6 1 2 3 船舶所有者記入用 【被保険者の方へ】 お勤め先の船舶所有者に証明を 受けてください。 職務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況および賃金支払状況等をご記入ください。 船保 花子 被保険者氏名 ➊ 勤務状況（【出勤は○】で、【有給は△】で、【公休は公】で、【欠勤は／】でそれぞれ表示してください。） 出 勤 有 【船舶所有者の方へ】 給 平成 ○○ 年 3 月 1 2 3 4 5 公 6 公 7 8 9 10 11 12 13 公 14 公 15 16 17 18 19 20 公 21 公 22 23 24 25 26 27 公 28 公 29 30 31 計 2 日 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 日 日 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 日 日 1 日 ➊ 職務に服することができな かった期間を含む賃金計算 期間（賃金計算の締日の翌 日から締日の期間）の勤務 状況について、出勤した場 合は○で、有給の場合は△ で、公休日の場合は公で、 欠勤の場合は/で表示して ください。 ➋ 職務に服することができな かった期間に対して、賃金 を支給した場合は「はい」 に、支給していない場合は 「いいえ」に で表示し てください。 ➌ 給与の種類について、該当 する給与の種類を○で囲ん でください。 ➍ 賃金計算の締日、支払日を ご記入ください。 ➎ 職務に服することができな かった期間を含む賃金計算 期間における賃金支給状況 についてご記入ください。 また、賃金支給状況がわか るよう、賃金計算方法や欠 勤控除計算方法等をご記入 ください。 ➏ 職務に服しなかった期間を ご記入ください。 平成 平成 職務に服することができなかった期間に対して、賃金を支給しました(します)か？ 船 舶 所 有 者 が 証 明 す る と こ ろ ➋ □ はい ・ □ いいえ 給与の種類 (○で囲んでください) ➌ 月給 時間給 歩合給 上記の期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況を下欄にご記入ください。 期間 3 月 1 日 単価 支 給 し た （ す る ） 賃 金 内 訳 ～ 区分 月 3 月 31 日分 ～ 支給額 ➎ 基本給 310,000 30,000 住居手当 30,000 30,000 日 月 月 日分 ～ 支給額 日給 金 日給月給 締 日 その他 支払日 計 算 末 日 当月 翌月 10 日 ● 賃金計算方法(欠勤控除計算方法等)に ついてご記入ください。 日 月 賃 ➍ 日分 支給額 基本給については、 出勤と有給分を日割り計算して支給 310,000 × 3/31 ＝ 30,000 住居手当30,000円については、 一か月分満額支給 手当 手当 手当 手当 その他 60,000 合計 平成 職務に服しなかった期間 ➏ 平成 ○○ 年 3 月 4 日 から 28 ○○ 年 3 月 31 日 日間 まで 担当者氏名 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 ○○ 年 4 月 20 ○○ ○○ 日 船舶所有者 住 所 東京都千代田区△△ 1-1 氏 名 （株）協会商事 船舶所有者印 ㊞ 電話 03 (□□□□) □□□□ ご提出前のチェックリスト □ 勤務状況および賃金支払状況の記載もれはありませんか？ □ 船舶所有者印の押印もれはありませんか？ 記入内容を訂正した場合は、訂 正箇所に訂正印（船舶所有者の 印）を押印ください。 □ 必要添付書類の添付もれはありませんか？ ※ 退職後（資格喪失日以降）の期間を申請する場合は、船舶所有者の証明（当ページ）の提出は不要です。 3／3 全国健康保険協会 船員保険部 28.6 申請にあたってご注意いただきたいこと 妊娠の判明した日から出産後５６日までの範囲で支給されます。 以下の条件を満たした場合は、被保険者(疾病任意継続被保険者を除く)資格喪失後も出産手当金が支給 されます。 ①被保険者(疾病任意継続被保険者を除く)資格喪失後、６か月以内の出産であること。 ②被保険者(疾病任意継続被保険者を除く)であった期間が、資格喪失日前１年間に３か月以上、または ３年間に１年以上あること。 ※ ３か月を超えて証明する場合は、当ページをコピーして超えている部分をご記入ください。 出産手当金の支給要件等 支給を受ける条件 被保険者が出産のため仕事を休み、給与を受けられないなど、次の条件を満たした場合は、出産手当金が支給 されます。 ➊ ➋ 被保険者が出産したこと（被扶養者の出産は対象外です） 妊娠４か月（８５日）以上の出産であること （早産・死産（流産)・人口妊娠中絶も含まれます） ➌ 出産のため仕事を休み、船舶所有者から給与(報酬)の支払いがないこと 給与の支払いがあっても出産手当金の日額より少ない場合は支給されます。 ◆被保険者(疾病任意継続被保険者を除く)資格喪失後も出産手当金を受ける場合 以下の条件を満たした場合は、被保険者(疾病任意継続被保険者を除く)資格喪失後も出産手当金が支給されます。 ①被保険者(疾病任意継続被保険者を除く)資格喪失後、６か月以内の出産であること。 ②被保険者(疾病任意継続被保険者を除く)であった期間が、資格喪失日前１年間に３か月以上、または３ 年間に１年以上あること。 ＊出産手当金を受ける権利は、｢出産のため職務に服さなかった日ごとにその翌日｣から２年で時効になりますのでご注意ください。 支給期間と支給額 ❶ 支給期間 妊娠の判明した日から出産後５６日までの範囲で支給されます。 (出産日は出産の日以前の期間に含まれます。） ➋ 支給額 １日あたりの支給金額：【支給開始日以前の継続した１２か月間の各月の標準報酬月額を平均した額】 ÷ ３０日（※１） ×（２/３）（※２） ＊支給開始日以前の船員保険加入期間が１２か月に満たない場合 【支給開始日以前の継続した各月の標準報酬月額を平均した額】÷ ３０日 ×（２/３） （※１）「３０日」で割ったのち１の位を四捨五入します。 （※２）「２/３」を掛けたのち小数点第１を四捨五入します。 支給要件の詳細やご不明な点は、全国健康保険協会船員保険部へお問い合わせいただくか、ホームページをご覧ください。
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