記入例 傷病手当金支給申請書 1 被 保 険 者 （ 申 請 者 ） 欄 ① 被 記 （ 保 険 者 証 号 お よ び 番 左 づ め の 号 ） ➊1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ② 被 保 険 者 の 氏 名 ・ 印 （申 請 者） ③ 生 年 月 日 4 ④ 住 所 郵便番号 3 1 1 0 5 ― 0 0 1 0 1 電話番号 （日中の連絡先） 0 03 １） ⑥ ２） 初 診 ３） 船員である（あった）被保 険者（疾病任意継続被保険 者を含む）の氏名をご記入 ください。 被保険者が亡くなられ、生 計を同じくされていたご家 族の方が申請される場合は、 申請される方の氏名をご記 入ください。（住所・振込 口座も同様です。）なお、 ③欄の生年月日は被保険者 のものをご記入ください。 ➌ ご病気（疾病）の場合は、 発病時の状況を記入してく ださい。（わからない場合 は、「不詳」とご記入くだ さい。） おケガ（負傷）の場合は、 ２ページ目の「負傷原因記 入欄」をかならずご記入く ださい。 ➍ 療養のため職務に服するこ とができなかった期間（公 休日を含む）をご記入くだ さい。 合計日数（日間）もかなら ずご記入ください。 ➎ 退職後（資格喪失日以降） の期間について、申請され る場合は、老齢退職年金の 受給の有無をかならずお知 らせください。 平成○○年３月４日 ３） 発病時の状況 ⑦ 該当の傷病は病気（疾病）ですか、ケガ（負傷）ですか。 □ 病気（疾病） ➌ □ ケガ（負傷） 負傷原因記入欄をご記載ください 平成 年 ⑧ 療養のため休んだ期間（申請期間） ○ ➍ ⑨ ⑩ 3 年 ○ あなたの仕事内容を具体的にお書きください。 （退職後の申請の場合は退職前の仕事の内容） 月 0 ○ 3 日数 から 4 月 0 ○ 日 0 28 日 3 1 日間 まで 甲板員（ 船体の保守整備、荷物の積み下ろし 等） 上記の療養のため休んだ期間（申請期間）に報酬を受 けましたか。または今後受けられますか。 （※1）「はい」と答えた場合は、その期間と報酬額をご記入 ください。 □はい □いいえ （※1） 平成 ○○ 年 ３ 月 １ 日 から 平成 ○○ 年 ３ 月 ３１ 日 まで 報酬額 ３０，０００ 円 傷病名 ⑪ 確 認 事 項 「障害年金」または「障害手当金」を受給しています □はい か。受給している場合、どちらを受給していますか。 □請求中 （※2）「はい」と答えた場合は、傷病名および基礎年金番号 等をご記入ください。（「請求中」と答えた場合は、傷病名・ 基礎年金番号をご記入ください。） 基礎年金番号 年金コード 支給開始年月日 年金額 基礎年金番号 年金コード 支給開始年月日 年金額 （※2） □障害手当金 □いいえ 〈退職後の期間を申請される場合はご記入ください。〉 老齢または退職を事由とする公的年金を受給してい ますか。 ⑫ ⑬ ⑭ □はい （※3） ➎ （※3）「はい」と答えた場合は、基礎年金番号等をご記入く ださい。（「請求中」と答えた場合は、基礎年金番号のみご記 入ください。） 労災保険から休業補償給付を受けている期間の傷病手 当金の申請ですか。 （※4）「はい」または「請求中」と答えた場合は、支給元 （請求先）の労働基準監督署名をご記入ください。 平成 □障害年金 介護保険法のサービスを受けたとき 年 月 □請求中 □いいえ □はい （※4） 印 ➋ ２） 日 02130011 全国健康保険協会船員保険部 千 代 田 区 富 士 見 2-7-2 （ ×××× ） ○○○○ 千代田区○○1-1 △△マンション101 鎖骨骨折 １） 傷 病 名 保険者番号 保険者名称 保険者所在地 日 2 都道 府県 本人（被保険者） 記号 1234567890 番号 111 氏名 船保 太郎 月 0 記号・番号は、被保険者証 に記載されています。 自署の場合は押印を 省略できます。 ㊞ 年 昭和 ・ 平成 ➊ 船員保険 被保険者証 センポ タロウ 船保 太郎 東京 申 請 内 容 3 1 2 3 ― ➋ ⑤ 2 船員保険 傷病手当金支給申請書（第 回） 被保険者（申請者）記入用 支給元（請求先）の労働基準監督署名 □請求中 労働基準監督署 □いいえ 保険者番号 被保険者番号 保険者名称 受 付 日 付 印 日 提出 社会保険労務士の提出代行者名記載欄 ㊞ 「被保険者（申請者）記入用」は２ページに振込希望口座の記入欄があります。かならずご記入ください。 １／４ 全国健康保険協会 船員保険部 28.6 記入内容を訂正した場合は、訂 正箇所に訂正印（申請者の印） を押印ください。 主な添付書類について 初回申請の場合 職務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間とその期間前１か月分の賃金 台帳と出勤簿の写し 支給開始日以前の１２か月間で船 員保険の資格に変更があった方 支給開始日以前の１２か月間で変更のあった船舶所有者（勤務先）の名称、所在地およ び使用されていた期間がわかる書類。（船員保険疾病任意継続被保険者であった場合は、 住所および加入していた期間） ※申請書は全部で４ページです。漏れがないよう正確にご記入ください。 退職後（資格喪失日以降）の期間を申請する場合は、船舶所有者の証明（３ページ）の提出は不要です。 1 ⑮ 振 込 銀行 金庫 信組 信連・信漁連 農協・漁協 ○ ○ ➊ 金融機関名称 2 3 4 ゆうちょ銀行への振込を希望される場合は、 漢数字三文字の支店名をご記入ください。 被保険者（申請者）記入用 ➊ ご希望の振込希望口座をご 記入ください。預金種別に ついても、必ず該当するも のに○をしてください。 ゆうちょ銀行の口座を希望 される場合は、従来の口座 番号（記号・番号（１３ 桁））ではなく、振込専用 の支店名（漢数字３文 字）・口座番号をご記入く ださい。 ➋ ②の申請者名義以外の口座 に振込を希望される場合の みご記入ください。 受取代理人の欄の被保険者 の㊞は、②欄に押印いただ いたものと同じものを押印 ください。 ➌ ケガ（負傷）がもとで申請 される場合のみご記入くだ さい。 傷病の原因が病気の場合は 記入不要です。 負傷した原因が、第三者に よるものの場合、別途、 「第三者行為による傷病 届」を提出いただく必要が あります。詳しくは船員保 険部にお問い合わせくださ い。 本店 支店 出張所 本所 支所 □ □ 希 預金種別 １：普通 ２：当座 ３：その他 口座番号 1 2 3 4 5 6 7 ▽カタカナ（姓と名の間は１マス空けてご記入ください。濁点、半濁点は１字としてご記入ください。） 望 口 口座 名義 セ ン ホ ゜ タ ロ ウ 座 ⑯ 受 取 ②の申請者名義以外の口座に振込を希望される場合のみご記入ください。（この欄の押印は省略できません。） 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 被 保 険 者 （ 申 請 者 ） 代 の (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏名 代 理 ㊞ 人 （ 〒 （口座 名義 人） － ） 住所 欄 年 月 日 住所 「被保険者欄④」の住所と同じ ㊞ ➋ 理 人 氏名 平成 委任者と 代 理 人 との関係 電話番号 （日中の連絡先） （ ） ケガ（負傷）がもとで給付を申請される場合のみご記入ください。（初回申請時のみご記入ください。） 該当する□にチェック（ ☑ ）をお願いします。 ⑰ 負 傷 し た ➌ □ 被保険者ご本人 □ 被扶養者の方（ご家族） （氏名 ） □ 正社員、パート、アルバイト、派遣 □ 法人の役員 労災保険に特別加入 していますか。 □ 無職 □ 特別加入している □ その他（ ） □ 特別加入していない 方 負 負傷した方の勤務形態 傷 傷 負 病 傷 名 日 時 原 鎖骨骨折 平成 ○○ 年 3 月 3 日 □ 午前 ・ □ 午後 ○○ 時頃 □ 勤務時間中 □ 勤務日の休憩中 □ 通勤途中（ □ 出勤 ・ □ 退勤 ） □ 出張中 □ 私用中 □ その他（ ） □ 会社内 □ 道路上 □ 自宅 □ その他（ ） □ 交通事故 □ 暴力（ケンカ） □ スポーツ中（ □ 職場行事 ・ □ 職場行事以外 ） □ 動物による負傷（ 飼い主 □ 有 ・ □ 無 ） □ あてはまらない 負 傷 し た 時 間 帯 因 記 入 欄 負 傷 場 所 負傷原因で右記にあては まるものはありますか。 上記にあてはまる原因が ある場合のみ、相手の有 無等についてご記入くだ さい。 負傷した時の状況を具体 的にご記入ください。 相手： □ 有 □ あなたは被害者 □ あなたは加害者 記入内容を訂正した場合は、訂 正箇所に訂正印（申請者の印） を押印ください。 ※相手がいる負傷の場合は、 別途「第三者行為による傷病届」 の届出が必要です。 □ 無 買い物に出かけ、駅からデパートに向かう途中に転倒し、右肩部を強打した。 「船舶所有者記入用」は３ページに続きます。 ２／４ 全国健康保険協会 船員保険部 28.6 以下に当てはまる場合や変更があった場合に添付いただくもの 障害厚生年金の給付を受けている方 「障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー」および「障害厚 生年金給付の額、支給開始年月を証明する書類および障害厚生年金の直近の額を証 明する書類（年金額改定通知書等）のコピー」 老齢退職年金の給付を受けている方 (退職後の期間を申請する場合のみ） 「老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー」および「老齢退 職年金給付の額、支給開始年月を証明する書類および老齢退職年金の直近の額を証 明する書類（年金額改定通知書等）のコピー」 労災保険から休業補償給付を受けている方 「休業補償給付支給決定通知書のコピー」 被保険者が亡くなられ、生計を同じく されていたご家族の方が申請する場合 ・亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ・被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※ 証明書等が外国語で記載されている場合は、翻訳文を添付してください。(翻訳文には、翻訳者が署名し住所および電話番号を明記してください。） 1 2 3 4 【被保険者の方へ】 船舶所有者記入用 お勤め先の船舶所有者に証明を 受けてください。 職務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況および賃金支払状況等をご記入ください。 船保 太郎 被保険者氏名 ➊ 勤務状況（【出勤は○】で、【有給は△】で、【公休は公】で、【欠勤は／】でそれぞれ表示してください。） 出 勤 有 給 【船舶所有者の方へ】 平成 ○○ 年 3 月 1 2 3 4 5 公 6 公 7 8 9 10 11 12 13 公 14 公 15 16 17 18 19 20 公 21 公 22 23 24 25 26 27 公 28 公 29 30 31 計 2 日 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 日 日 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 日 日 1 日 平成 ➊ 職務に服することができな かった期間を含む賃金計算 期間（賃金計算の締日の翌 日から締日の期間）の勤務 状況について、出勤した場 合は○で、有給の場合は△ で、公休日の場合は公で、 欠勤の場合は/で表示して ください。 ➋ 職務に服することができな かった期間に対して、賃金 を支給した場合は「はい」 に、支給していない場合は 「いいえ」に で表示し てください。 ➌ 給与の種類について、該当 する給与の種類を○で囲ん でください。 ➍ 賃金計算の締日、支払日を ご記入ください。 ➎ 職務に服することができな かった期間を含む賃金計算 期間における賃金支給状況 についてご記入ください。 また、賃金支給状況がわか るよう、賃金計算方法や欠 勤控除計算方法等をご記入 ください。 ➏ 職務に服しなかった期間を ご記入ください。 平成 職務に服することができなかった期間に対して、賃金を支給しました(します)か？ 船 舶 所 有 者 が 証 明 す る と こ ろ ➋ 給与の種類 (○で囲んでください) □ はい ・ □ いいえ ➌ 月給 時間給 歩合給 上記の期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況を下欄にご記入ください。 期間 3 月 1 日 単価 支 給 し た （ す る ） 賃 金 内 訳 ～ 区分 月 3 月 31 日分 ～ 支給額 基本給 住居手当 310,000 ➎ 30,000 日 月 月 日分 ～ 支給額 日給 金 計 算 ➍ 日給月給 その他 締 日 支払日 末 日 当月 翌月 10 日 ● 賃金計算方法(欠勤控除計算方法等)に ついてご記入ください。 日 月 賃 日分 支給額 基本給については、 出勤と有給分を日割り計算して支給 310,000 × 3/31 ＝ 30,000 30,000 住居手当30,000円については、 一か月分満額支給 30,000 手当 手当 手当 手当 その他 60,000 合計 平成 職務に服しなかった期間 ➏ 平成 ○○ 年 3 月 4 日 から 28 ○○ 年 3 月 31 日 日間 まで 担当者氏名 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 ○○ 年 4 月 20 ○○ ○○ 日 船舶所有者 住 所 東京都千代田区△△ 1-1 氏 名 （株）協会商事 船舶所有者印 ㊞ 電話 03 (□□□□) □□□□ ご提出前のチェックリスト □ 勤務状況および賃金支払状況の記載もれはありませんか？ □ 船舶所有者印の押印もれはありませんか？ 記入内容を訂正した場合は、訂正 箇所に訂正印（船舶所有者の印） を押印ください。 □ 必要添付書類の添付もれはありませんか？ ※ 退職後（資格喪失日以降）の期間を申請する場合は、船舶所有者の証明（当ページ）の提出は不要です。 ３／４ 全国健康保険協会 船員保険部 28.6 申請にあたってご注意いただきたいこと 職務上の疾病・負傷により働くことができない場合は、労災保険から休業補償の支給を受けることにな ります。管轄の労働基準監督署にお問い合わせください。船員保険からも上乗せ給付として「休業手当 金」が支給される場合がありますのであわせてお手続きください。 被保険者(疾病任意継続被保険者を除く)であった期間が、資格喪失日前１年間に３か月以上、または３ 年間に１年以上あれば、資格喪失後も傷病手当金の支給を受けることができます。 ※ ３か月を超えて証明する場合は、当ページをコピーして超えている部分をご記入ください。 【被保険者の方へ】 療養担当者記入用 1 療養の給付 開始年月日 （初診日） ➊ 名 発病または 負傷の年月日 ⑵ 職務不能と 認めた期間 平成 ○○ 年 3 月 3 日 平成 ○○ 年 3 月 4 日 から ➌ ○○ 年 ⑵ 平成 年 月 日 ⑶ 平成 年 月 日 ➋ 3 4 月 日 【療養担当者の方へ】 ➊ 複数の傷病名がある場合は、 (1)から主たる病名を順次 ご記入ください。 ➋ 左の傷病名について、その 傷病の初診日をご記入くだ さい。 ➌ 治療期間でなく、療養のた め就労できなかったと認め られる期間とその日数を記 入してください。また、証 明日以前の期間をご記入く ださい。 ➍ 症状および経過、職務不能 と認められた医学的な所見 を詳しくご記入ください。 発病 負傷 発病または 負傷の原因 転倒し、右肩を強打 28 日間 平成 ○○ 年 3 月 31 日 まで 平成 ○○ 年 3 月 26 日 から 平成 ○○ 年 3 月 31 日 まで 日間 療養費用の別 船保 自費 公費( ) その他 6 うち入院期間 3 診療実日数 平成 ⑴ ⑶ 療 養 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 4 療養担当者（医師等）の意見を 受けてください。 鎖骨骨折 ⑴ 病 3 船保 太郎 患者氏名 傷 2 診療日を ○で囲んで ください。 8 日 入院 転 帰 治癒 繰越 中止 転医 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ➍ 上記の期間中における「主たる症状および経過」 手術年月日 平成 年 月 日 退院年月日 平成 年 月 日 「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 鎖骨を骨折し、3/4初診。鎖骨バンドで鎖骨を固定。 固定するまで安静とし、固定後リハビリが必要。 記入内容を訂正した場合は、訂 正箇所に訂正印（医師の私印） を押印ください。 症状経過からみて従来の職種について職務不能と認められた医学的所見 骨折した部位が固定するまで安静が必要で、固定後もリハビリが必要であったため、 職務不能と判断した。 昭和・平成 年 月 日 人工透析を実施または人工臓器を装着した日 人工透析を実施 または人工臓器 を装着したとき 人 工 臓 器 等 の 種 類 ア．人工肛門 イ．人工関節 ウ．人工骨頭 エ．心臓ペースメーカー オ．人工透析 カ．その他( ) 上記のとおり相違ありません。 平成 ○○ 年 医療機関所在地 東京都品川区△△ 1-1 医療機関の名称 品川○○病院 医 師 の 氏 名 保険 五郎 4 月 15 日 医師の印 ㊞ 電話 03 (□□□□) □□□□ ４／４ 全国健康保険協会 船員保険部 28.6 記入にあたってご注意いただきたいこと 医学的見地から、療養のため職務不能と認められる期間をご記入ください。 また医師意見書の証明年月日より後の日付を、職務不能期間として記入することはできませんので ご注意ください。 医師の氏名の記載もれ、医師の私印の押印もれがないようご注意ください。 ※ ３か月を超えて証明する場合は、当ページをコピーして超えている部分をご記入ください。 傷病手当金の支給要件等 支給を受ける条件 被保険者が病気やケガの療養のため仕事を休み、給与を受けられないなど、次の条件を満たした場合は、傷病 手当金が支給されます。 ➊ 職務外の事由による病気やケガのため療養中であること ➋ 仕事につけないこと(職務不能) 職務不能の判定は、療養担当者（医師等）の意見を基に被保険者の従事する業務の種別を考慮し、本来の業務に耐え られるか否かを基準として行います。 ➌ 給与(報酬)の支払いがないこと 給与の支払いがあっても傷病手当金の日額より少ない場合は支給されます。 [疾病任意継続被保険者の場合] 疾病任意継続被保険者の資格を取得した日から起算して１年未満の間に発した病気やケガに限ります。 [被保険者資格喪失後も傷病手当金を受ける場合] 被保険者(疾病任意継続被保険者を除く)であった期間が、資格喪失日前１年間に３か月以上、または３年間に １年以上あれば、資格喪失後も傷病手当金の支給を受けることができます。 ＊傷病手当金を受ける権利は、｢職務不能であった日ごとにその翌日｣から２年で時効になりますのでご注意ください。 支給期間と支給額 ❶ 支給期間 支給開始日から最長３年の範囲で支給されます。 ➋ 支給額 １日あたりの支給金額：【支給開始日以前の継続した１２か月間の各月の標準報酬月額を平均した額】 ÷ ３０日（※１） ×（２/３）（※２） ＊支給開始日以前の船員保険加入期間が１２か月に満たない場合 【支給開始日以前の継続した各月の標準報酬月額を平均した額】÷ ３０日 ×（２/３） （※１）「３０日」で割ったのち１の位を四捨五入します。 （※２）「２/３」を掛けたのち小数点第１を四捨五入します。 ➌ 傷病手当金の調整 下記①～⑤にあてはまる場合は、傷病手当金の一部または全部が調整されます。 ①船舶所有者から給与の支払いがあった場合 ②傷病手当金と同一の傷病等により障害厚生年金または障害手当金を受けている場合 （同一の傷病による国民年金の障害基礎年金を受けるときはその合算額） ③退職後、老齢厚生年金や老齢基礎年金または退職共済年金などを受けている場合 （複数の老齢給付を受けている時はその合算額） ④傷病手当金とは別の傷病等で労災保険から休業補償給付を受けている場合 ⑤出産手当金を同時に受けられるとき ・①～⑤の支給日額が、傷病手当金の日額より多いときは、傷病手当金の支給はありません。 ・①～⑤の支給日額が、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。 ※なお、傷病手当金を受け取った後に、①～④に該当していることが判明した場合は、傷病手当金をお返しいただく ことになります。 支給要件の詳細やご不明な点は、全国健康保険協会船員保険部へお問い合わせいただくか、ホームページをご覧ください。
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