石巻・女川視察交流オーダーメイドプログラム 依頼書 以下の通り、申し込みをいたします。 申込日：________＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 団体名 住所 〒 － 担当者名 TEL FAX E-mail 訪問予定日時 滞在希望時間 交通手段 月 日( )～ 年 月 日( ) ■到着予定時刻： 時頃 ■出発予定時刻： 時頃 ■自家用車 ／ ■バス( 大型 ・ 中型 ・ 小型 ・ マイクロバス ) ※原則、プログラム参加中の交通手段については、ご自身にご手配をお願いしております。 車両台数 昼食 年 台 人数 名様 ■自己手配 ／ ■現地手配 ※PBI にてご紹介、手配することも可能です。 ★できるだけ具体的にご記入ください。目的に合わせて、プログラムを提案させて頂きます。 来訪の目的 ★HP 上に紹介している中で参加されたいプログラムがあれば、ご記入ください。 希望プログラム 受け入れ実績として当団体の HP や報告書等に団体名を掲載しても □ はい よろしいですか？ 石巻・女川訪問の有無 無 ／ 有 (いつ頃： ≪提出先≫ ピースボートセンターいしのまき E-mail：[email protected] FAX／TEL：0225-25-5602 どこ： □ いいえ )
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