「石巻・女川視察交流オーダーメイドプログラム申込書」

石巻・女川視察交流オーダーメイドプログラム
依頼書
以下の通り、申し込みをいたします。
申込日：________＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
団体名
住所
〒
－
担当者名
TEL
FAX
E-mail
訪問予定日時
滞在希望時間
交通手段
月
日(
)～
年
月
日(
)
■到着予定時刻：
時頃
■出発予定時刻：
時頃
■自家用車／ ■バス( 大型・中型・小型・マイクロバス )
※原則、プログラム参加中の交通手段については、ご自身にご手配をお願いしております。
車両台数
昼食
年
台
人数
名様
■自己手配／ ■現地手配
※PBV にてご紹介、手配することも可能です。
★できるだけ具体的にご記入ください。目的に合わせて、プログラムを提案させて頂きます。
来訪の目的
★HP 上に紹介している中で参加されたいプログラムがあれば、ご記入ください。
希望プログラム
受け入れ実績として当団体の HP や報告書等に団体名を掲載しても
□ はい
よろしいですか？
石巻・女川訪問の有無
無
／有 (いつ頃：
どこ：
≪提出先≫
ピースボートセンターいしのまき担当：奥村
E-mail：[email protected] ／FAX：03-3362-6073 ／ TEL：03-3363-7967
□ いいえ
)

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