様式第１号 平成 28 年熊本地震による町県民税減免申請書 平成 年 月 日 益城町長 様 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日 T・S・H 年 月 日 電話番号 平成 28 年熊本地震による被災者に対する益城町税の減免に関する条例第 3 条の規定により、下 記のとおり平成 28 年度町県民税の減免を申請します。 納税義務者 住 T・S・H 年 月 所 日生 通知書番号 年間税額 次の１～６のうち、減免事由に該当する番号を○で囲んでください。 １ 住宅の損壊 り災証明書の損壊区分 ◆添付書類 全壊・大規模半壊・半壊（該当区分に○） ２ 本人または扶養親族等の居住用り災証明書（写し可） 本人の収入激減 減収した事業名 去年の収入額 本年の収入見込額 減 収 額 保険金等の補てん金額 ※収入激減した事業が複数ある場合は、該当する事業をすべて記載してください ３ 本人の失業 離職年月日 平成 年 月 雇用保険被保険者番号 雇用保険の給付金額 失業までの収入金額 日 ◆添付書類 ・収入金額が分かる書類 ・雇用保険受給資格者証（写し） ◆該当離職理由 倒産・解雇などによる離職又は正当な理由のある自己都合退職 【該当離職理由コード】11・12・21・22・23・31・32・33・34 ４ 本人の死亡 ５ 生活保護 ６ 障害者等 死亡年月日 平成 年 月 ※益城町災害弔慰金の支給等に関する条例第 日 保護開始日 平成 年 月 ◆添付書類 日 認定（交付）日 平成 年 月 3 条に該当する場合に限ります 生活保護決定通知など（写し） ◆添付書類 日 障害者手帳、療育手帳など（写し）
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