様式第２号 平成 28 年熊本地震による国民健康保険税減免申請書 平成 年 月 日 益城町長 様 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日 T・S・H 年 月 日 電話番号 平成 28 年熊本地震による被災者に対する益城町税の減免に関する条例第 4 条の規定により、下 記のとおり平成 28 年度国民健康保険税の減免を申請します。 納税義務者 住 T・S・H 年 月 所 日生 通知書番号 年間税額 次の１～６のうち、減免事由に該当する番号を○で囲んでください。 １ 住宅の損壊 り災証明書の損壊区分（該当区分に○） ●添付書類 納税義務者の居住用り災証明書（写し可） 全壊 ・ 大規模半壊 ・ 半壊 ２ 本人の収入激減 減収した事業名 去年の収入額 本年の収入見込額 減 収 額 保険金等の補てん金額 ※減免に該当する事業が複数ある場合は、該当する事業をすべて記載してください ３ 本人の死亡 ４ 本人の 行方不明 ５ 本人でない 被保険者が 行方不明 ６ 重篤な傷病を 負った場合 ※益城町災害弔慰金の支給等に関する条例第 3 死亡年月日 平成 年 月 日 行方不明となった日 平成 年 月 年 月 日 重篤な傷病を負った日 平成 年 月 ●添付書類 警察等に行方不明者に係る届出を 日 していることがわかる書類 行方不明となった日 平成 条に該当する場合に限ります 日 ●添付書類 同上 行方不明となった被保険者の氏名 ●添付書類 医師の診断書
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