寄附金申込書（提出先）　川越市長平成　年　月　日私は次のとおり川越市に寄附を申し込みます。【寄附をする方】〒　－住所フリガナ氏名メールアドレス電話番号【寄附の内容】「寄附金の使途」欄は、希望する寄附金の使いみちを選び、寄附金額を記入してください。指定寄附金の寄使途附寄附金額基 □ みんなで支える観光基金に積み立てて活用金 □ 文化芸術スポーツ振興基金に積み立てて活用 □ 子ども・子育てに関すること □ 福祉・保健・医療に関すること　□ 教育・文化・スポーツに関すること分 □ 都市基盤・生活基盤に関すること □ 産業・観光に関すること野 □ 環境に関すること □ 地域社会・市民生活に関すること □ 住民自治・行財政運営に関すること □ その他（　） □ 一般寄附　※市の様々な施策に広く活用させていただきます。寄附金額合計円円円円円円円円円円円円円納付書払い（埼玉りそな銀行、三菱東京UFJ銀行、三井住友銀行、みずほ銀行、いるま野農協、武 □ 蔵野銀行、埼玉縣信用金庫など）寄附金の □ 払込取扱票払い（ゆうちょ銀行・郵便局での払込）払込方法 □ 現金払い（市役所本庁舎4階、財政課へ直接お持ちください。） ※納付書払い・払込取扱票払いを希望される方は、後日送付いたします。手数料はかかりません。【寄附金情報の公表について】いただいた寄附金について、氏名・住所（市町村名）・寄附金額等を市ホームページに掲載いたします。このことについて希望されるかどうか、お選びください。公表について □ 希望する □ 希望しない【返礼品について】（10,000円以上の寄附をされた個人の方は、ご記入ください。）返礼品の希望の有無希望する返礼品 □ 希望する □ 希望しない ※希望される方は、ホームページの返礼品一覧を参考に、番号を以下に記入してください。（番号） ※ご記入いただいた個人情報につきましては、寄附金に関する事務以外に使用することはありません。また、申込後3ヶ月以内に寄附金の納入が確認できない場合、申込は取り下げたものと見なしますのであらかじめご了承ください。（送付先）　〒350-8601　埼玉県川越市元町1-3-1　川越市役所　財政部　財政課