様式5
平成
酒田市長
丸
山
至
年
月
日
様
住所又は所在地
氏 名 又 は
名称及び代表者
㊞
私又は当団体及び当団体の構成員は、暴力団員による不当な行為の防止等に
関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴力団員に該当し
ません。
このことについて、事実と相違した場合は、使用許可を取り消されても異議
を申立てしません。
また、酒田市が行う公の施設の管理運営からの暴力団排除に関する調査に関
し、私又は当団体及び当団体の構成員が暴力団又はその構成員等に該当するか
どうかについて、酒田警察署長から収集し、及び酒田警察署に提供することに
ついて同意します。
名
簿
団体名：
役職名
氏
名
性別
ふりがな
住
所
生年月日
本籍
市町村名