融資申込状況等確認に関する同意書
兼 暴力団員等でないことの誓約書
平成
富岡市長
年
月
日
岩井 賢太郎 様
事業所名
所 在 地
１
氏
名
住
所
㊞
融資申込状況等の確認に関する同意
富岡市創業者融資利子補給・保証料補助制度の運用にあたり、富岡市が該当金融
機関および信用保証協会へ融資や保証の状況等について確認を行うことに同意し
ます。
２
暴力団員等でないことの誓約
自己又は自己の団体の役員等は、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に
関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）、
暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員と社
会的に非難されるべき関係を有している者には該当しません。