住民票・戸籍証明等交付申請書（法人等第三者請求用）

平成　年　月　日
（あて先）上富田町長
請
求
者
主たる事務所
の所在地
法
人
名
印
代表者氏名
電話番号
請求の任に
あたる者
（担当者）
住
所
氏
名
印
住民票・戸籍証明等交付申請書（法人等第三者請求用）
本申請により当社が知り得た情報の一切は、使用目的以外には使用せず、個人の基本的人
権とプライバシーを保護するために責任をもって処理することを誓約します。
住所または本籍
請
求
対
象
者
（　方　書　）
氏
生
上富田町
（　）
名
年
月
日
明治・大正・昭和・平成
年　月　日
筆頭者氏名
（附票・戸籍の場合は記入）
※1 除票の場合　本籍　有・無
住
必
要
な
証
明
書
民
票
抄本
通
1通　200円
附
票
抄本
通
1通　200円
戸
籍
謄本
通
1通　450円
除
籍
謄本
通
1通　750円
籍
謄本
通
1通　750円
原
戸
使用目的（具体的に書いてください。）
◆不正な目的に使用される恐れのある請求・申請には応じられません。
◆偽りその他不正な手段により交付を受けたときは、法律等により処せられることがあります。

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