戸籍・住民票等交付申請書（郵送用） 秋田県にかほ市長 様 ①請求される方はどなたですか 平成 年 月 日 （※郵送先は請求される方の住所地に限らせていただきます。） 〒 住 所 （アパート・マンション名等） フリガナ 氏 名 生年 月日 年 月 日 日中連絡のとれるところ（携帯可） 電話番号 ②どなたの証明が必要ですか 本 籍 住 所 筆 頭 者 Ⅿ・Ｔ・Ｓ・Ｈ （※戸籍、身分証明書は本籍・筆頭者、請求者との関係、住民票の場合は住所・世帯主をご記入ください） 秋田県にかほ市 ※ （住所の場合アパート名等） フリガナ 戸籍のはじめに 書かれている方 年 月 日 生年 月日 Ⅿ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 世 帯 主 ※ 世 帯 主 ※ 必要な方 の氏名 フリガナ Ⅿ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 生年 月日 ①の請求者から見た関係に☑ ※（戸籍） □本人 □夫・妻 □親・子 □祖父母・孫 （住民票請求は同一世帯員以外はその他となります） （住民票）□同一世帯員 □その他（ ）※その他の方は権限書類又は委任状を同封してください。 ③どの証明が何通必要ですか 全部事項証明書（謄本） 個人事項証明書（抄本） （記載されている方全員分） （必要な方のみ記載） 手数料 必要な方のお名前 戸 籍 通 除 籍 通 改製原戸籍 通 身分証明書 通 450円 通 750円 通 750円 通 200円 通 200円 必要な方のお名前 必要な方のお名前 本人以外の方が請求する場合は、本人 が署名・捺印した委任状が必要です 必要な方のお名前 必要な方のお名前 通 戸籍の附票 どちらの住所の記載が必要ですか 必要な方のお名前 住民票 １通 200円 通 全部事項５人以上は １通 400円 必要な項目に☑ □世帯主・続柄 □本籍・筆頭者 □住民票コード（本人請求のみ） その他 必要な証明書〔 〕 通 最近２週間以内に戸籍の届出をされましたか？ 通 独身証明書など本人以外に は交付できない証明もあり ますのでご確認ください。 いいえ・はい［下に届書の種類と提出先市町村を記入してください] （平成 年 月 日 届を 役所へ提出） ④何に使いますか □資格取得 □戸籍の届出 □パスポート申請 □年金手続 □登記 □相続 ■相続などで具体的に必要な内容がわかっている場合は記入してください。 ・（お名前 ） が亡くなった記載があるもの 使いみちに☑ ・（お名前 ） の『 出生・婚姻 』から （ ） 通 ○で囲んでください 『 婚姻・死亡 』まで ・（ ）と（ ）の関係のわかるもの 各 （ ） 通 （ ） 通 □その他（なんのためにどこへ提出するか具体的にご記入ください） 〔 〕 戸籍・住民票等の郵送請求の方法 ①申請書 ②返信用封筒 ③交付手数料 ④本人確認書類のコピー 切手 現住所 氏 名 戸籍・住民票等 交付申請書 （郵送用） 定額小為替 ￥○○○円 免許証等のコピー ※①～④を同封してお送りください。 〈郵送先〉 〈問合せ先〉 切手 〒018-0492 秋田県にかほ市平沢字鳥ノ子渕21番地 にかほ市役所 市民課 戸籍住民班 行 （郵送請求） 秋田県にかほ市平沢字鳥ノ子渕21番地 にかほ市役所 仁賀保庁舎 市民課 戸籍住民班 ☎０１８４－３２－３０３５ ①戸籍・住民票等交付申請書（郵送用） 所定の箇所に必要事項を記入してください。 本籍地・住所地が合致していなければ証明書を交付できませんので、正しく記入してください。 ※請求内容により、親族関係が確認できる資料が必要になる場合がありますので、 請求先の市区町村へお問い合わせください。 ②返信用の封筒 封筒に返送先の氏名・住所を記入し、切手を貼り付けてください。 速達での返送を希望する場合は、速達料金分の切手も貼ってください。 ※返送先は、原則として請求者の住民登録している住所になります。 通数が多い場合は、切手を余分に入れてくださるようお願いします。 ③交付手数料 郵便局で手数料分の「定額小為替」を購入し、何も記入せずに同封してください。 ※料金不足の場合、不足分の小為替が届き次第交付させて頂きます。 ④本人確認書類のコピー 請求される方の氏名、生年月日・現住所が記載された下記の本人確認書類をコピーしてください。 裏面に現住所の記載がある場合は、その部分もコピーしてください。 ■１種類でよいもの 運転免許証・住民基本台帳カード・在留カード等公的機関発行の顔写真付きの身分証明書 ■２種類必要なもの（下記の中から２種類コピーしてください） 健康保険証・介護保険被保険者証・年金手帳・年金証書・預金通帳・パスポートなど 郵送請求の場合は、配達日数と発送処理日数が必要ですので、余裕をもってご請求ください。 ご不明な点がありましたらお問い合わせください。
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