別記 第１号様式（第６条関係） 平成 鹿児島県知事 年 月 日 殿 申請者 住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の所在地， 名称及び代表者氏名 平成 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金交付申請書 平成 年度において鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業を実施したいので，下記のと おり補助金を交付くださるよう，鹿児島県補助金等交付規則第３条及び鹿児島県屋久島電気自動車 普及促進支援事業補助金交付要綱第６条の規定により，関係書類を添えて申請します。 記 １ 補助金交付申請額 ２ 事業内容 電気自動車の導入 金 円 導入台数： 台 ３ 事業者区分（該当する番号を○で囲む。） (1) 屋久島町に居住している個人 (2) 屋久島町に事業所を有している法人及び個人事業者 (3) (1)，(2)に該当する者に電気自動車を貸与するリース事業者 ４ 関係書類 (1) 事業計画書（別記第２号様式） (2) 見積書の写し (3) 住民票（申請者が個人の場合に限る。） (4) 履歴事項全部証明書（申請者が法人の場合に限る。） (5) 県税の納税証明書（申請者がリース事業者であって，県内に事業所を有しない場合を除く。） (6) 貸与料金の算定根拠明細書（別記第３号様式）（申請者がリース事業者の場合に限る。） (7) 誓約書（別記第４号様式） (8) その他知事が必要と認めるもの 担当者職・氏名 所 属 〒 住 所 電 話 ＦＡＸ E-mail 第２号様式（第６条関係） 事業（変更）計画書 自動車検査証に記載する予定の 所有者名 自動車検査証に記載する予定の 使用者名 （自動車検査証に記載する予定の使用の本拠の位置） 〒 使用の本拠の位置（予定） メーカー名 補助対象車両 車 名 型 式 補助対象経費 （搭載された蓄電池容量に １kWh 当たりの補助単価 30 千円を乗じた額） 円 参考 搭載された蓄電池容量 kWh 補助交付申請額 円 登録予定日 平成 年 月 日（ 曜日） 補助事業完了予定日 平成 年 月 日（ 曜日） 利用形態 (該当する番号を○で囲む) 業務用 ①レンタカー ②タクシー ③その他業務用（業種： 家庭用 ①通勤用 ②レジャー用 ③その他（ 本車両に関して，本補助金以外に 補助事業名 申請する予定の補助金 金額 ※ 導入する電気自動車１台ごとに１枚ずつ作成すること。 ） 年間走行 予定距離 ） 申請（予定）日 ｋｍ 第３号様式（第６条関係） 平成 貸 与 料 年 金 の 算 定 根 拠 明 細 月 日 書 ＜リース事業者＞ 住 所 名 称 担当者所属 氏名 電話 FAX 印 次の内容に同意します。 貸与先 住所 名称 印 車名及び台数 使用の本拠の位置又は 設置場所 貸与期間（月数） 補助金額 貸与料金総額 貸与 料金 月額貸与料金 ヶ月 円 ①消費税含む ②消費税含まない (該当する番号を○で囲む) 補助金有り 補助金無し ①消費税含む ②消費税含まない (該当する番号を○で囲む) 補助金有り 補助金無し 円 円 円 円 誓約欄：上記貸与期間終了後も，財産の処分を制限する期間中にあっては，知事の承認を得て，引 き続き屋久島でのみ使用するものに貸与します。 ＜リース会社＞ 名称 印 第４号様式（第６条関係） 誓 約 書 平成 鹿児島県知事 年 月 日 殿 申請者 住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の所在地， 名称及び代表者氏名 １ 鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業により導入した電気自動車は，法定耐用年数の期 間内は，屋久島内でのみ使用します。 ２ 法定耐用年数の期間が経過する前に，やむを得ず，屋久島での使用継続が困難となった場合は， 知事に事前に申請し，承認された日以降の残りの法定耐用年数の期間の割合に応じて，知事が算 定した額の補助金を返納します。 ３ 電気自動車を処分した日又は電気自動車の法定耐用年数を経過した日のどちらか早い日の属 する県の会計年度が終了するまでの期間，年度ごとの利用状況を翌年度の４月３０日までに，県 に報告します。また，法定耐用年数を経過後も，県から依頼があった場合は年度ごとの利用状況 について情報提供します。 ４ 私は，鹿児島県暴力団排除活動の推進に関する条例で規定する「暴力団」,「暴力団員」，「暴 力団員等」及び「暴力団関係者」ではなく，それらとの関与もありません。 なお，県が必要な場合には，鹿児島県警察本部に照会することについて承諾します。 ５ その他，鹿児島県補助金等交付規則及び鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金交 付要綱に定められた事項を遵守します。３ 私は，鹿児島県暴力団排除活動の推進に関する条例 で規定する「暴力団」及び「暴力団員」ではなく，それらとの関与もありません。 なお，県が必要な場合には，鹿児島県警察本部に照会することについて承諾します。 第５号様式（第８条関係） 第 平成 年 月 号 日 様 鹿児島県知事 平成 □ 印 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金交付決定通知書 平成 年 月 日付けで申請のあった平成 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進 支援事業については，鹿児島県補助金等交付規則第４条の規定により下記のとおり交付することに 決定しました。 記 １ 補助対象経費 金 円 ２ 補助金の額 金 円 ３ 交付の条件 当該補助を受けた電気自動車は，屋久島に使用の本拠を設定し，島内でのみ使用すること。 第６号様式（第９条関係） 平成 鹿児島県知事 年 月 日 殿 申請者 住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の所在地， 名称及び代表者氏名 平成 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金変更申請書 平成 年 月 日付け地温第 号で補助金交付金決定通知のあった平成 年度鹿 児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業を下記のとおり変更したいので，鹿児島県補助金等交付 規則第７条及び鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金交付要綱第９条の規定により， 関係書類を添えて申請します。 記 １ 補助金交付申請額（変更後) 金 円 （変更前） 金 円 ２ 変更の内容及びその理由 ３ 関係書類 (1) 事業変更計画書（第２号様式） (2) その他知事が必要と認める書類 第７号様式（第９条関係） 第 平成 年 月 号 日 様 鹿児島県知事 平成 □ 印 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金変更承認通知書 平成 年 月 日付けで申請のあった平成 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進 支援事業の変更については，鹿児島県補助金等交付規則第７条の規定により承認します。 記 １ 変更を承認する内容 第８号様式（第９条関係） 第 平成 年 月 号 日 様 鹿児島県知事 平成 □ 印 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金変更交付決定通知書 平成 年 月 日付けで申請のあった平成 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進 支援事業の変更については，鹿児島県補助金等交付規則第７条の規定により承認し，下記のとおり 変更決定します。 記 １ 補助対象経費 金 円 ２ 補助金の額 金 円 ３ その他変更を承認する内容 ４ 交付の条件 第９号様式（第 11 条関係） 第 平成 鹿児島県知事 年 月 殿 申請者 住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の所在地， 名称及び代表者氏名 平成 １ 報告期間 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業利用状況報告書 平成 年 月 日～平成 年 月 日 ２ 利用状況 車両番号 主な用途 年間走行距離 備考 km km km km km ※ 備考欄には故障等の発生日，内容及び修理日を，リース事業者にあっては貸与先の名称 及び住所（所在地）を記載してください。 ※ 枠が足りない場合は，適宜行を追加するか，別紙に記載してください。 号 日 第 10 号様式（第 11 条関係） 平成 鹿児島県知事 年 月 日 殿 申請者 住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の所在地， 名称及び代表者氏名 平成 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金中止承認申請書 平成 年 月 日付け地温第 号で補助金交付決定通知のあった平成 年度鹿児島 県屋久島電気自動車普及促進支援事業を下記のとおり中止したいので，鹿児島県補助金等交付規則 第１１条及び鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により申 請します。 記 １ 交付決定額 ２ 中止の理由 金 円 第11号様式（第12条関係） 平成 鹿児島県知事 年 月 日 殿 申請者 住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の所在地， 名称及び代表者氏名 平成 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金実績報告書 平成 年 月 日付け地温第 号の（変更）交付決定通知に基づき鹿児島県屋久島電気 自動車普及促進支援事業を実施したので，鹿児島県補助金等交付規則第13条及び鹿児島県屋久島電 気自動車普及促進支援事業補助金交付要綱第12条の規定により，関係書類を添えてその実績を報告 します。 記 １ 交付決定額 実績に対する補助額 ２ 事業内容 電気自動車の導入 金 金 円 円 導入台数： 台 ３ 関係書類 (1) 事業報告書（別記第12号様式） (2) 補助対象車両の自動車検査証の写し (3) 注文書の写し又は契約書の写し（捺印のあるものに限る。） (4) 領収書の写し又は金融機関発行の振込証明書の写し (5) 補助事業の実施を示す写真（完成写真） (6) 補助事業に係る賃貸借契約書の写し（申請者がリース事業者の場合に限る。） (7) その他知事が必要と認めるもの 第12号様式（第12条関係） 事 業 報 告 書 自動車検査証に記載された 所有者名 自動車検査証に記載された 使用者名 （自動車検査証に記載された使用の本拠の位置） 〒 使用の本拠の位置 メーカー名 補助対象車 両 車 名 型 式 車両登録日 平成 年 月 日（ 曜日） 車両登録ナンバー 車体番号 搭載された蓄電池容量に １kWh 当たりの補助単価 30 千円を乗じた額 円 参考 搭載された蓄電池容量 補助金額 本事業に関して，本補助金以外に申 補助事業名 請又は交付を受けた補助金 金額 ※ 導入した電気自動車１台ごとに１枚ずつ作成すること。 kWh 円 第13号様式（第13条関係） 第 平成 年 月 号 日 様 鹿児島県知事 平成 □ 印 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金交付確定通知書 平成 年 月 日付けで実績報告のあった平成 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及 促進支援事業補助金については，鹿児島県補助金等交付規則第 14 条の規定により，下記のとおり 確定しました。 記 １ 補助対象経費 金 円 ２ 交付確定額 金 円 第 14 号様式（第 14 条関係） 平成 鹿児島県知事 年 月 日 殿 申請者 住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の所在地， 名称及び代表者氏名 平成 年度鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金交付請求書 平成 年 月 日付け地温第 号の交付確定通知書に基づく鹿児島県屋久島電気自動 車普及促進支援事業補助金を交付くださるよう鹿児島県補助金等交付規則第16条の規定により下 記のとおり請求します。 記 請求金額 金 円 【 振 込 口 座 】 銀行 農協 信用組合 信用金庫 本店 支店 支所 出張所 金融機関名 支店名 口座の種類 （選択項目に○） 普通 貯蓄 当座 口座名義 （カタカナ） 口座番号 (右詰) ※ ゆうちょ銀行の振込用口座番号は，通帳の記号・番号と異なりますので御注意ください。 ※ 通帳の写しを添付すること 第15号様式（第15条関係） 平成 鹿児島県知事 年 月 日 殿 申請者 住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の所在地， 名称及び代表者氏名 鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業財産処分承認申請書 鹿児島県補助金等交付規則第21条及び鹿児島県屋久島電気自動車普及促進支援事業補助金交付 要綱第15条の規定により下記のとおり財産処分の承認を申請します。 記 １ 交付決定番号 ２ 処分の方法 ３ 処分の理由
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