（様式復旧支援第２号） 被災地域石油製品販売業早期復旧支援補助事業 交付決定前契約承認申請書 平成 年 月 日 一般社団法人 全国石油協会 会 長 持 田 勲 殿 被災地域石油製品販売業早期復旧支援事業業務方法書第７条第２項の規定に基づき、下記のと おり承認を申請します。 １．申請者 ・申請する給油所等の所有者と運用者が異なる場合は、双方記入すること。 ・申請する給油所等の所有者と運用者が同じ場合は、「所有者」の欄に記入すること。 【給油所等の所有者】 〒 － 住 所 (都道府県名から 記 入) ㊞ 氏 名 又 は 名 称 及 び 代 表 者 名 品確法登録番号 電 話 番 －第 号 号 担当者名 企 業 形 態 の 別 １．中小企業者 ２．非中小企業者 【給油所等の運用者（品確法上の揮発油販売業者】 〒 － 住 所 (都道府県名から 記入 ) ㊞ 氏 名 又 は 名 称 及 び 代 表 者 名 品確法登録番号 電 話 番 －第 号 企 業 形 態 の 別 号 担当者名 １．中小企業者 1 / 2 ２．非中小企業者 受付印 受付印 （石油組合用） （協会用） 【補助金の管理者等】 （給油所等の所有者と運用者が異なる場合、下記の管理等について行う者を記入すること） 補助金の管理者 （補助金の受給者） 取得設備の管理者 注：●本欄に掲げる者が、事業を廃止した場合、事業を存続できなくなった場合等にあっては、 「１．申請者」 欄に記載された、他者が補助金の管理者等となることとする。 ●給油所の所有者と運用者の「企業形態の別」が異なる場合、上記「補助金の管理者（補助金の受給者）」 の企業形態で資格要件等を区別することとする。 ２．交付決定前に契約（発注）となった理由 ３．承認申請の内容 契約先（発注先） 契約（発注）の内容 契約日（発注日） 平成 年 月 日 円（税込） 平成 年 月 日 円（税込） 平成 年 月 日 円（税込） 平成 年 月 日 円（税込） ４．申請設備（申請する設備に○を付して下さい。 ） 計量機（ＰＯＳ含む） 防火塀・防油堤 申請設備 土間 （申請する設備に○） 配管 地下タンク 地上タンク ５．承認申請の金額（申請設備の合計金額（税込）を記入 円（税込） 2 / 2 契約（発注）額
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