拡大医療改革委員会/産婦人科医療改革 公開フォーラム 平成24年1月29日 埼玉県下の大学病院における 妊産婦の問題点」 埼玉産科婦人科学会長 古谷健一 防衛医科大学校 産科婦人科学/腫瘍化学療法部 埼玉県の資料（H19） 人口：７,１７２,８００ 埼玉県/必要数 総合４・地域６～８ NICU：１５０～１８０ 神奈川 （9,008,000） 千葉 （6,153,700） 茨城 （2,967,600） 群馬 （2,009,100） 栃木 （2,011,000） 出生数:６７,１５０（H10）→ ６０,８００（H19） ▲9.5％ LBWI ： ５,２８５ （H10）→ ５,７６２（H19） △9.0％ 埼玉県： 総1・地5 NICU：84 総合：埼玉医大総合医療センター 地域：①川口市立医療センター、②埼玉医大 ③自治医大大宮医療センター ④西埼玉中央病院、⑤さいたま市立病院 総合・地域 4 2 2 1 2 ・12 ・ 2 ・ 4 ・ 4 ・ 8 埼玉県 分娩取扱い施設/産婦人科医師 病院（大学含む） 有床診療所 助産所 出生数/医師 ： ３１ 埼玉県の産婦人科医は 良く頑張っている！ ： ９２ ： １７ ：２６８ （日産婦会員：６２６名） 【出生数/医師】 東京：１２７、神奈川：１５７、千葉：１７３、茨城：１７６、 群馬：１６４、 栃木 ：１１６ 福島；１６１、滋賀：１５８、愛知：１４８、大阪：１１０ 全国平均：１３９ 埼玉県下の大学病院 埼玉医大総合医療センター（総合） 埼玉医大病院（地域） 自治医大大宮医療センター（地域） 防衛医大 獨協医大越谷病院 今回のテーマ：産産婦人科医療の格差是正 → 主任教授にアンケート 最近、貴院におけるNICU以外の問題点？ 最近の医療環境における変化と問題点 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 産科危機的出血 最近の傾向として、 ①精神科治療薬を使用する妊婦の 精神疾患 増加 未受診・未払い・生保 ②トラブルに発展する可能性のある 患者の紹介（医学的には低リスク） ③１次・２次施設の産科的危機的出 外国人 血における課題 救急依頼（一次・二次） 軽微な婦人科疾患の紹介 その他 （埼玉県の大学病院/主任教授の回答） 産科・小児科 カンファレンス 2012-1-11 精神疾患の頻度 11/49（22.4%） → 最近、増加傾向を認める。 ①ＩＣと家族対応 ②入院生活 ③育児支援 ④行政への対応 いわゆる重症患者とは異な る対応が必要で、スタッフの ストレスが大きい。 防衛医大における精神疾患合併妊婦（H19～H21） 統合失調 ・精神科病棟の収容能力のため、一般産科病棟に長期入院となることが多い。 ・病棟管理上も常に不安が付きまとう。 ・新生児に薬物離脱症候群による人工呼吸器等を使用する頻度が高く、 LBWIへの対応が困難になる。 産科危機的出血 ・最近、前置胎盤・多胎などは事前に高次医療機関（総合/地 域）に紹介することが多い。 ・しかし、比較的低リスク妊婦の分娩やＣＳにおける、予想外の 分娩出血への対応には課題があるかもしれない。 →低リスク医療に慣れてしまう危険性（？）と若手医師への教育 ・地域周産期センターはNICUが充実し、ハイリスク妊婦が多く紹 介されるが、産科危機的出血に対しても、母体治療にも常に十 分な対応が可能であるか、議論のあるところ（？）と感じている。 症例（１） ３７歳 初妊婦（自然妊娠）、妊娠３２週（w）まで正常経過 ３３w～３５w切迫早産、入院管理 ３６ｗ0ｄ 蛋白尿（2+） ３７ｗ0ｄ 蛋白尿（4+） 血圧138/80mmHg ３７w1d 妊娠高血圧腎症疑い。硬膜外麻酔下、分娩誘発（オキシトシン） 分娩経過中、血圧110〜170/70〜100mmg 16：03 NRFSのため吸引分娩（右側会陰切開） 3,000g 女児 apgar score 3/9（1/5min) 頚管裂傷認めず、ただし腟壁裂傷が円蓋部まで達していた。 分娩時出血1,135g 17：13 血圧102/68mmHg 心拍数108回/分 Shock Index（SI） =108/102=1.06 症例（１） 18：12 血圧66/39mmHg 橈骨動脈触知不可 心拍数100回/分 急速輸液後再検144/85mmHg 総出血量 1,623g 手術室にて腟壁裂傷部の再縫合 19：31 出血性ショックにて当院へ母体搬送依頼 20:05 院着（分娩から４時間２分） 赤血球２単位輸血、輸液しつつ救急車で搬送 E1VTM1(GCS=3) 血圧測定不能、頸動脈触知可能 心拍数162回/分 SI=100/66=1.51 症例（１） WBC 10300/μl Hb 8.2g/dl Plt 3.3万/μl TP 1.1g/dl Alb 0.1g/dl BUN 10mg/dl Cr 0.43mg/dl CK 41IU/l PT-INR 2.48 APTT 103.5 フィブリノーゲン 62mg/dl 産科DICスコア 21点以上 FDP 106ug/ml 症例（１） 直ちに、輸血+抗ＤＩＣ治療とともに子宮動脈塞栓術（UAE）を施行 その間、血圧測定不能。 UAE後終了、子宮出血は止血。 一時血圧87/65mmHgに上昇 数分後、血圧65/27mmHgに低下し、 心拍数50回/分に低下 気管チューブより大量の喀血を認め、心静止 心肺蘇生術開始 22：40 死亡確認（来院から２時間３５分） 総輸血量 RCC-LR 30単位 + FFP 24単位 + Plt 5単位 剖検写真 頚管裂傷 少量の後腹膜血腫 症例（１）小括 • 前医では妊娠高血圧症腎症（疑）にて、硬膜外麻酔下で分 娩誘発を行った • 分娩時出血量（2時間値まで）は１,６２３g 分娩２時間後にショック状態を確認 （血圧66/39mmHg 橈骨動脈触知不可 心拍数100回/分） 輸血は当院搬送直前より開始 • 分娩から４時間後、当院到着 • すでに意識レベル低下、UAE実施し、出血コントロールするも 肺出血+心停止にて死亡。 症例（２） ３２歳、Ｇ１Ｐ０ 19:40 Ｎ病院にて全前置胎盤（妊娠33週）の緊急帝王切開を 施行。 術中に止血困難な大量出血が発生し、出血性ショック にいたる。総出血量は4,500ｇ。 21：30 到着時、PR=120/分、sBP=60mmHg、拡張期圧：測定不 能と重篤な状態。 ＳＩ=120/40=2.0 症例（２） 首都圏に大雪が降り、Ｎ病院からの搬送も 通常より時間がかかり、心配しました。 症例のまとめ 【症例１】 低リスク妊婦が中心の産科専門病院からの搬送例。 分娩時の多量出血に対応する産褥管理、特にShock Indexの変 化が注目される。若手医師の錬度が重要。 【症例２】 NICU完備の地域周産期施設からの搬送例。自然と前置胎盤な どのハイリスク妊婦が主体となるが、産科危機的出血に対応す るハード面に不安が残る。 埼玉県では、大学病院は総合/地域/その他の区別なく、重症患 者を受け入れることになるが、同時に前述したリスクは低いが社 会的対応が複雑な未受診・精神疾患などにも対応しなければな らず、スタッフの負担が大きい。 埼玉からの提言 ・埼玉県は、人口が多く、相対的に医師不足の地域で あるが、首都圏の中では高リスク～低リスクまでの多 彩な症例を短期間に経験できるので、臨床研修の場 としては貴重な地域と思われる。 ・県内の大学は、現在スタッフ面で十分とは言えない が、都心の大学と連携することにより、マンパーワー の面からも、若手医師の育成の面からも、さらには医 療格差解消の点からも有益であると思われる。 埼玉県の医療を向上するために 若手医師の育成のために 医療の地域格差を改善する ために 都心の大学の若い先生を ぜひ短期間でも埼玉県に派 遣していただければと 思います。
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