仕 １ 件 ２ 履 行 ３ 委 託 ４ 対 ５ 様 書 名 平成２８年度石川県後期高齢者医療広域連合診療報酬明細 書(レセプト)点検業務 場 所 石川県金沢市幸町１２番１号 石川県幸町庁舎 石川県後期高齢者医療広域連合事務所 期 間 平成２８年４月１９日から平成２９年３月３１日まで 象 医科レセプト、歯科レセプトについては 1,000 点以上 調剤レセプトについては、1,500 点以上 点検予定件数 ５階 内容点検 ２０４，７９０件/年間 その他の点検 ２，２９９，３２０件/年間 ※ 点検予定件数については、あくまで予定であり、予定件数を超える又は予定 件数を下回るかいずれの場合においても、単価を変更することはない。 ６ 作業時間、計画書の提出 (1) 作業時間は、石川県後期高齢者医療広域連合事務局職員の勤務時間内とする。 ただし、特別の理由がある場合はこの限りでない。 (2) 受託者は委託者と協議のうえレセプト点検業務計画書を毎月作成し、当月初め までに提出し、承認を受けるものとする。 ７ 委 託 内 容 (1) レセプト上の記載事項について、次のア～エの点検業務を行う。具体的内容は 別紙「レセプト点検作業基準表」による。 ア 単月の内容点検 入院レセプト全件を点検対象とし、必要に応じ外来レセプトを点検する。 イ 縦覧点検 同一被保険者に対するレセプト３か月分を照合し、内容を確認する。 ウ 横覧点検 同一被保険者に対する、同月入院、外来、他科との照合をする。 エ 医療保険と介護保険の給付調整に係る点検 医療給付突合リストで内容を確認する。 ※ レセプトは画像レセプト情報で、保険者レセプト管理システムを利用して 行う（保険者レセプト管理システム対応の端末は８台）。 (2) 点検中は、第三者行為(交通事故等による傷害)の発見及びその処理に協力する ものとする。 (3) 点検中に、資格点検の対象であるか否かが疑われるレセプトを発見した場合は、 速やかに広域連合職員へ申し出ることとする。 (4) 点検中は、重複・頻回受診者の発見に努めることとする。 (5) 点検結果報告は、次により行う。 ア 保険者レセプト管理システムにて、再審査請求（審査申出）理由等の情報 を入力し、審査機関に提出できる状態までにする。 イ レセプト点検業務日報を作業期間中の毎月曜日（休日の場合は翌日）に提 出する。 ウ レセプト点検業務月報、委託業務完了報告書、請求書を作業期間の翌月５ 日までに提出する。 (6) 医療機関からの再審査申出書を保険者レセプト管理システムにて、再審査請求 （審査申出）理由等の情報を入力し、審査機関に提出できる状態までにする。 (7) 会計検査院実地検査及びその他の検査の際、レセプト管理システム操作のサポ ート及びレセプト点数説明等の協力を行う。 ８ 一般的遵守事項 （1） 受託者は、本件業務の実施に当たって、関係法令等を十分に遵守すること。 （2） 受託者は、点検に従事する者に対し、研修を行うなどしかるべき措置を講じ るように努めなければならない。 （3） レセプト点検業務遂行のため、常時、適正な人員を配置すること。 （4） レセプト点検者の選任 ア 常時点検する者は、１年以上程度のレセプト点検の経験を有する者である こと。 イ 委託期間を通して、およそ同一人によるレセプト点検ができること。 （5） 守秘義務 点検作業を通じ知り得た事項及びレセプト情報について第三者に漏らさない こと。 (6) 点検時の注意事項 ア 点検作業の実施に当たり、疑問が生じた場合は必ず広域連合職員へ相談の うえ処理すること。 イ レセプトの原本・コピー等は、作業場所以外へは持ち出さないこと。 (7) 諸材料その他 業務上必要となる諸材料及び参考図書については、委託者が現場支給する次 の物品以外すべて受託者が負担するものとする。 ※ コピー使用、付せん紙、クリップ、ホッチキス等事務室内に用意されてい る備品及び消耗品 ９ 業者資格要件 石川県内に事業所(本社、営業所等)があり、以下の２つの要件を満たすこと。 (1) レセプト点検業務に従事した経験年数が１年以上ある者を配置可能であること。 (2) 同種の業務について２年以上の実績があること。 10 委 託 責 任 者 11 監 督 石川県後期高齢者医療広域連合 業務課長 者 石川県後期高齢者医療広域連合 業務課担当職員 12 そ の 他 (1) 契約の際は、レセプト点検１件当たりの単価に基づき、契約を行うものとする。 (2) 点検件数については、予算の範囲内で変動することがあるが、その場合におい ても単価の見直しは行わないものとする。 (3) 本業務については、再委託を禁止する。 (4) 製品等を作成する場合において特許等がある場合は受託者がその責任を負う こと。 (5) 点検業務月報の検査の結果、受託者の処理状況が適正でないと認められる場合、 委託者は受託者に対し、その改善を求めることができる。なお、その後も受託者 の改善が認められなかった場合は、委託者は契約を解除できるものとする。 (6) 仕様書に定めのない事項及び業務遂行上疑義が生じた事項については、その都 度委託者と協議のうえ、処理する。 別紙 レセプト点検作業基準表 【単月の内容点検】 項 目 名 (1) 給付対象外の傷病名が記載されていないか。 ・健康診断、美容医療等をチェック (2) 傷病名と診療内容の不一致 ・レセプトに処置や薬剤の請求があるの に、該当する傷病名がない。 傷 病 ・感冒・上気道炎、湿疹など早期治癒が 見込まれる疾患が何カ月も続き、投薬 が行われている。 名 関 (3) 診療開始日と診療実日数の確認 ・診療開始日と診療月及び初診料の算定 日にズレがないか。 ・診療実日数と再診料等の算定回数、そ れに伴う外来管理加算の不一致等を チェック 係 (1) 長期投与の適応 ・病名とのチェック (2) 過剰・重複投与 ・一日の投与量、効能・効果をチェック (3) 抗生物質の使用量 ・一日の投与量、多剤併用に注意 (4) 外用薬の部位表示の確認 ・使用量のチェック (5) 同一患者への院内・院外処方の同時処方 ・院外処方と調基の同月算定をチェック (6) 注射薬 ・長期にわたる注射の実施をチェック (7) その他 ・血液製剤の長期使用、ビタミン剤の適 応、Ｃ型肝炎に対するｲﾝﾀｰﾌｪﾛﾝの使 用、抗悪性腫瘍剤の適応等 薬 剤 関 係 (1) 傷病名と検査内容の不一致 ・術前検査や主病に関係のない検査が行 われていないか。 (2) 反復検査、過剰検査のチェック ・ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ検査（各病名に対するセット 検査）の反復や、慢性疾患患者に対し てのセット検査の反復など、また入院 患者に対する頻回の血液検査の繰り返 しなどをチェック (3) 同時算定できない重複検査 ・同一検体についての定性検査と定量検 査の実施、２種類以上の検査方法を用 いて測定した場合等 検 査 関 係 (4) 各種モニター，エコー検査，ＨＩＶ検査の適応な ど 画 (1) 目的のはっきりしないＸ線撮影等のチェック 像 診 (2) 一連の取扱いと傷病名、部位の確認 断 関 (3) ＣＴ，ＭＲＩの算定上の注意と確認 係 (1) 傷病名・部位と算定範囲の確認 ・処置の範囲、疾病に応じた処置の実施 の有無 (2) 手術料算定の適応範囲 ・同種または同目的の手術を２回実施、 主たる手術と従たる手術の算定点数の 確認 (3) 緊急手術における加算の取扱い ・レセプトに手術の開始時間の記入があ るかを確認 処 置 ・ 手 術 関 係 (1) 入院時医学管理料の算定誤り ・外泊日、同一傷病名の２回目の入院等 入 院 (2) 入院調剤料の入院日数を超えての算定 関 係 (3) 入院時食事療養費 保 険 外 診 療 と の 関 係 ・特別食加算の対象疾病であること。 未承認治療は保険外 【縦覧点検】 ・重複請求、同一医療機関の重複検査等 ・連月での初診料算定の可否 ・退院時より 1 か月以内では慢性疾患指導料算定不可 ・ウイルス疾患指導料１が毎月算定されていないか。 ・慢性疼痛疾患管理料の算定所月より後の月に理学、消鎮が算定不可 ・２診療科初診 135 点では１診療科での同一疾患があれば算定不可 ・投薬日数の上限が規定されている薬剤の妥当性 ・投薬での抗生剤等長期にわたる漫然たる投与 ・頓服、外用薬の投与量 ・注射での長期にわたる施行 ・網膜光凝固術 ・下肢静脈瘤硬化療法 ・対外衝撃波腎・尿管血石破砕術 ・規定されている手術の妥当性 ・特殊検査等連月検査の妥当性 ・連月でのルーチン検査の妥当性 ・特殊検査の連月施行 ・連月でのレントゲン施行の妥当性 ・ＣＴ、ＭＲＩ撮影の連月施行の妥当性 ・リハビリテーションの施行期間の確認 ・入院医学管理料の算定の妥当性 ・新入院、継続入院の妥当性 ・救急医療管理加算（７日間まで）の妥当性 （注）上記以外の項目についても、すべて「点数表の解釈」及び「薬価基準」に従い内容点検を 行う。なお、上記項目は平成 27 年度の診療報酬及び薬価基準に準じた点検項目であるため、 診療報酬及び薬価基準の改定に従い適宜点検を行う。 【その他】 石川県後期高齢者医療広域連合が指示した事項
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