様式第1号（第4条関係）和泉市ふるさと元気寄附事業パートナー企業

様式第１号（第４条関係）
和泉市ふるさと元気寄附事業パートナー企業承認申請書
年
和泉市長
月
日
あて
（申請者）
住所又は所在地
事業者名
代表者名
㊞
和泉市ふるさと元気寄附事業実施要綱第４条第２項の規定により、パートナー企業とし
ての参加と、次のものを記念品として登録したいので申請します。
フリガナ
１
記念品名
提案価格
２
記念品価格
円（販売価格
送料
円（利用予定の運送会社
合計
３
記念品の説明
４
和泉市のイメージアップと
円
なる理由
５
提供可能時期
月
～
月
担当者所属・氏名
電話番号
６
連絡先
FAX
E-mail
ホームページ URL
添付資料
（１）記念品の写真、パンフレット等（２）会社概要（３）納税証明書
※ 記念品が複数ある場合は、記念品ごとに申請書を作成してください。
円）
）

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