訪問介護サービス事業利用申請書兼派遣指示書生活援助外出介助

別記第１号様式（第５条関係）
（該当するサービスの□にレ印をつけてください）
年　月　日
□ 生活援助
訪問介護 □ 外出介助サービス事業利用申請書兼派遣指示書
□高齢者世帯援助
総合事業移行（　前　・　後　）
（要支援・要介護　）
渋谷区長　殿
訪問介護事業者　フリガナ
事業者名
(
殿)
氏名
被保険者番号
住　所　渋谷区
電話番号
生年月日　明・大・昭
年齢（　歳）
同居の家族の有無　有　・　無
生活保護の受給の有無　有　・　無
・次のとおり、申請します。また、本申請の内容を確認するために住民記録情報及び介護保険資格情報等を確認
することに同意します。㊞
・ヘルパーの同行に伴う交通費等の費用は利用者の負担になります。
援助が必要な同居高齢者（高齢者世帯援助サービスの場合）
氏　名
被保険者番号
生年月日
要介護認定
未申請・自立
続柄
緊急連絡先
氏　名
続柄
住所
電話番号
地域包括支援センター・ケアマネジャー記入欄
派遣開始日
年　月　日
派遣希望曜日及び時間帯（午前８時から午後６時までの間）
派遣希望曜日（単発利用の場合は曜日の前に利用日付も記入）
単発　・　継続（毎週・月　回）
曜日
単発　・　継続（毎週・月　回）
曜日
単発　・　継続（毎週・月　回）
曜日
単発　・　継続（毎週・月　回）
曜日
サービス内容No.
利用希望時間
時　分　～　時　分
時　分　～　時　分
時　分　～　時　分
時　分　～　時　分
該当する□すべてにレ印をつけてください
〈他に利用しているサービス〉　□ 生活援助　□ 高齢者世帯援助　□ 外出介助　〈生活援助・高齢者世帯援助・申請理由〉
❏同居家族・同居高齢者の存在で介護保険
・総合事業の生活援助が受けられない
❏同居家族・同居高齢者が援助できない
理由： □ 日中独居
□ 院内付添（往復介護保険・総合事業利用） □ 往復も独自利用
□ 同居家族・同居高齢者の負担軽減
□６．散歩、近隣施設等への外出介助
□ その他（下欄に記載して下さい）
施設名　（　）
〈外出介助・申請理由〉
❏介護保険・総合事業が使えない内容
❏利用限度を超えている
サービスが必要な理由・期待される効果等
〈内容〉□１．
□２．
□３．
□４．
□５．
食事の準備、調理
洗濯、衣類の整理、補修
居室等の掃除
その他　（　）
通院介助　病院名　（　）
□　地域包括支援センター
□　居宅介護支援事業所
担当

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