「同居家族・緊急連絡先・個人情報等」の確認用紙 平成 年 ID 1.同居家族について 同居されているご家族（全員）についてご記入をお願い致します。 （※二世帯住宅の場合も、全員分ご記入願います） フ リ ガ ナ 続柄 年齢 氏 名 月 日 患者氏名 職 業 備 考 2.緊急連絡先について 優先順位 フ リ ガ ナ 氏 名 連 絡 先 ※「有」の場合は連絡先をご記載下さい。 続柄 ① ② ③ 携帯 有・無 自宅 有・無 （ 携帯 有・無 自宅 有・無 （ 携帯 有・無 自宅 有・無 （ - ） - - ） - - ） - 3.病状や治療方針をお話しさせていただく際に、ご家族で中心となられる方をご記入願います。 フ リ ガ ナ 氏 名 連 絡 先 ※「有」の場合は連絡先をご記載下さい。 続柄 携帯 有・無 自宅 有・無 （ - ） - 4.個人情報について 個人情報保護法の施行により、「ご入院なさっていること」が個人情報に該当致します。 お問い合わせに対し「患者様が入院されていること」及び「患者様のお部屋番号」をお答えしてよろしいてすが？ □ はい □ いいえ （※お問い合わせに対し「入院されておりません」とお答えさせて頂きます。） 5.「臓器提供意思表示カード」をお持ちですか？ □ 持っています □ 持っていません 社会医療法人禎心会 札幌禎心会病院 2015.11
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