橿原市・高取町・明日香村における退院調整ルールづくり推進事業 退院調整が必要な患者の基準 認定の 有無 状 況 連 絡 先 介 あ護 り認 定 担当ケアマネジャーへ ・地域包括支援センター ・居宅介護支援事業所 等 必ず退院調整が必要な患者 ● 介護が必要になると考えられる方 （以下の条件に1項目でもあてはまる場合） （ 担 当 ケ ア マ ネ ジ 介 ャ護 ー 認 が 定 決 な ま し っ て い な い 場 合 ） □ 立ち上がりや歩行に介助が必要 □ 食事に介助が必要 □ 着脱、入浴に介助が必要 □ 排泄に介助が必要 □ 日常生活に支障をきたすような症状がある認知症 （高次脳機能障害を含む） 上記以外で見逃してはいけない患者 ● 医療的な対応が特に必要になる方 □ （ADLは自立でも）がん末期の方、新たに医療処置 （膀胱バルーンカテーテル留置、経管栄養、吸引、在 宅酸素、ストーマなど）が追加された方 ●生活に支援が必要になると考えられる方 □ 独居かそれに近い状態で、調理や掃除など、身の 回りのことに介助が必要な方 □ 入院時と退院時でADLが悪化している方 □ 1日の中でもADLが変化する方 □ 認知症（軽度）があり、かつ独居かそれに近い状態 の方 □ 再入院を繰り返している方 □ 同居者以外による確実な服薬管理が必要な方 地域包括支援センターへ ※ただし、要介護に該当すると考え られる方で、本人・家族等が選択し た事業所がある場合は居宅介護支 援事業所へ 【橿原市地域包括支援センター】 TEL：0744-24-4301 FAX：0744-29-4400 【高取町地域包括支援センター】 TEL：0744-52-5531 FAX：0744-52-3378 【明日香村地域包括支援センター】 TEL：0744-54-5552 FAX：0744-54-5551 ※独居等かそれに近い状態＝老々介護の場合、同居家族 からの協力が得られにくい場合、経済的な問題がある場合 など 市町村担当課へ 不 明 対応 【橿原市地域包括支援課】 【高取町福祉課】 【明日香村健康づくり課】 TEL：0744-22-8118（直通） TEL：0744-52-3334（代表） TEL：0744-54-5550（直通） 下記の項目に該当する患者は、上記のルールから除外する □ 退院後に他の病院に転院する又は施設に入所する場合（在宅に復帰しない場合） ※ただし、入院時情報提供書の提出があった場合は、転院・入所する旨を担当ケアマネジャーに連絡する □ 短期入院や検査入院等で、状態変化がない場合 □ 化学療法等を目的として入退院を繰り返しているケースで、状態変化がない場合 入院後１～2週間時点で、「在宅への退院ができそう」と判断する基準 １．病状がある程度安定した状態である ２．在宅での介護が可能そうである 入院期間が2週間程度の場合、入院1週目で、 入院期間が3週間程度の場合、入院2週目で判断 （参考）医療・看護必要度Ａ項目がなくなる頃が目安（Ｐ６参照） 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 ・ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ・ 小 学 校 区 か し は ら 街 の 介 護 相 談 室
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