加古川市 嘱託員・臨時職員登録申込書 ふ り が な 氏 受 付 男・女 名 生 年 月 日 〒 昭和・平成 年 月 日 写 - 真 縦 3.5cm×横 3cm 住 所 連絡先 [自 宅]（ [携帯電話]（ ‐ ‐ ‐ ‐ 学校名（高等学校以上） ） ） 貼付してください。 学部・学科 在学期間 学 S H ． ～ S H ． 歴 S H ． ～ S H ． ～ S H ． S H 勤務先 ． 職務内容 期 間 S H ． ～ S H ． 職 S H ． ～ S H ． 歴 S H ～ S H ． S H ． 資格免許 名 称 取得年月日 普通自動車運転免許 （ 有 ・ 無 ） 通勤 １ 電車・バス（ 名 称 ． S H ． ～ S H ． ～ 称 名 取得年月日 S H ． 取得年月日 ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ～ ） ２ 自動二輪車・原動機付自転車 ３ 自転車・徒歩 次の事項に答えてください。（該当するものすべてに○を付けてください。） １ パソコン等の使用経験について ① 使用状況 文字入力 ・ ブラインドタッチ ・ インターネット検索 ・ メール送受信 ② 使用ソフト ＷＯＲＤ ・入力程度 ・表作成 ・差し込み印刷 ＥＸＣＥＬ ・入力程度 ・グラフ作成 ・表計算、関数 Ａｃｃｅｓｓ ・入力程度 ・クエリ作成 ・レポート作成 ③ 市業務関係 職員ポータルシステム ・ ２ 健康状態について ・ 仕事で使用経験あり 内部管理支援システム（ 文書管理 ・ 庶務事務 ・ 財務会計 ） 【 健康 ・ その他（ ）】 ３ 勤務時間等について ① 勤務日の条件等がありますか。 【 特になし ・ 土、日、祝以外 ・ その他（ ② 勤務時間の条件等がありますか。 【 特になし ・ あり → 勤務可能時間（ ４ 収入の制限について ） 】 時 ～ 時 ） 】 【 制限なし ・ 扶養の範囲内（ 月額制限 ・ 年収制限 ）・ その他（ ）】 裏面も記入してください。 志望動機（加古川市臨時職員に登録した理由）※字数は問いません。 自己ＰＲ（加古川市の業務で活かせる能力・資質等）※字数は問いません。 私は地方公務員法第 16 条に規定する欠格条項に該当していません。 また、この申込書における全ての記載内容は事実に相違ありません。 【欠格条項（抜粋）】 （1）成年被後見人又は被保佐人 （2）禁錮以上の刑に処せられ、その執行が終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 （3）日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党 その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 平成 【 年 人事課記入欄 月 . 日 . 】 年 月 日 氏名（自署） ※記入しないでください。 内 容 雇 . . 用 期 ～ 間 . 勤 . 務 場 所 通勤距離 （片道） ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ ㎞
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