様式第１号（第２条関係）平成年月宮古島市ふるさと納税寄附申込書宮古島市長殿 ※確定申告をする方のお名前・ご住所でお申込みください。ご住所〒－ (ふりがな) お名前電話ＦＡＸ E-mail 宮古島市ふるさと納税寄附金として、下記のとおり申し込みます。記金円１希望する納付方法 □ クレジットカード決済宮古島市ふるさと納税特設サイトおよびポータルサイトより手続きをお願いします。 □ 指定口座への振込み指定口座を後日郵送にてご連絡いたします。 ※振込手数料のご負担が生じます。 □ 現金書留による郵送送付先：宮古島市平良字西里 186 宮古島市役所企画調整課 □ 窓口への持参受付窓口：宮古島市役所企画調整課(平良庁舎４階) ※クレジットカードでの決済を希望される場合は、インターネットでのお手続きとなり、本申込書の提出は不要です。２寄附の使途を指定して下さい。指定がない場合は、市長が事業の指定をさせて頂きます。指定事業の種類寄附金の内訳（円）備考（１）エコアイランド宮古島応援コース（２）スポーツアイランド宮古島応援コース（３）がんずう(健康)宮古島応援コース（４）芸術・文化振興の宮古島応援コース（５）市長お任せコース備考１使途を指定する事業の指定欄に〇印を付けて下さい。２複数の事業を指定する場合は、寄附金の内訳欄にそれぞれ充てるべき金額を記入してください。３宮古島市では、ふるさと納税として１万円以上の寄附をいただいた方に、返礼品(特産品等)を提供しております。返礼品を希望されますか。 □ 希望する ※希望の返礼品を以下にご記入ください。 □ 希望しない返礼品配達希望時間帯 □午前中 □12～14 時 □14～16 時 □16～18 時 □18～20 時 □19～21 時 ※配達日の指定はできかねますので、予めご了承ください。４宮古島市ホームページ、広報等での名前、寄附金額の公表の可否について次の中から選んでください □ 名前、寄附金額を公表してよい。 □ 名前のみ公表してよい。 □ 名前を公表しない。 ※寄附金額だけでは寄附者の特定につながらないため、寄附金額は名前の公表を希望しない場合でも公表します。５宮古島市への応援メッセージがございましたらご記入ください。 ※個人情報等の取扱い等について・お申込みいただいた内容は、「宮古島市ふるさと納税寄附金」以外の目的には使用しません。・寄附をいただいた方に対する返礼品（特産品等）について、その手配・発送にかかる業務を委託する場合お申込みいただいた内容については、委託先にも提供されます。日