様式第１号（第２条関係）
広告掲載物品等寄附申込書
年
月
日
朝倉市長
申込者
住 所
名 称
代表者名
電話番号
FAX 番号
ふ
り
が
㊞
な
担当者氏名
朝倉市広告掲載物品等の寄附に関する要領第２条第３項の規定により、寄
附する広告掲載物品等案を添えて次のとおり申し込みます。
なお、広告掲載にあたっては、同要領等を遵守します。
また、申し込みにあたり、下記の暴力団排除事項に該当していないことを
誓約し、当該事項について関係機関等に調査確認することに同意します。
１ 広告掲載物品等の内容（品名・数量等）
２ 添付書類等
（暴力団排除事項）
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）
に規定する暴力団その他反社会的団体又はそれらに関連すると認めるに足りる
相当の理由のある事業者

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