天童市ふるさと応援寄附申込書 別記様式（第２条関係） 年 住 所 （フリガナ） 氏 月 日 下記のとおり寄附を申し込みます。 〒 （ ） ℡ 名 自宅 ‐ 携帯 ‐ ‐ ‐ Fax メールアドレス 寄附金額 円 納付方法 ☐銀行からの振込み 寄 附 の 使 途 ☐郵便局からの払込み ☐現金を持参 ☐将棋のまちの振興 ☐水と緑と景観の保全 ☐天の童の育成 ☐障がい者及び高齢者福祉 ☐スポーツと文化の振興 ☐地域振興と交流の拡大 ☐市長におまかせ 特 産 品 № 3月のライオン 限定ノベルティ 配達希望時間 ☐午前中 ☐希望する ☐12～14時 ☐希望しない ☐14～16時 ☐16～18時 ＤＭの送付 ☐希望する ☐18～20時 ☐20～21時 ☐なし ☐希望しない ワンストップ特例申請の適用の有無 ☐申請する 申請する場合の性別 ☐申請しない 生年月日 年 月 日 特産品の送付先が申込者と異なる場合は、こちらにご記入をお願いします。 送付先住所 〒 （フリガナ） （ 送付先氏名 ） ℡ ( )–( )–( ) （※ご記入いただきました個人情報は、この目的以外には使用いたしません。） 自由記載欄 郵便振替用紙はお持ちですか？ □持っている □持っていない FAX：023-653-0704
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