申込用紙

ふりがな
生年月日
参加者氏名
昭・平
年
性別
月
日
男・女
開放講座受講回数
学校名・学年
学校
年
ふりがな
初めて
・（
）回目
生年月日
参加者氏名
昭・平
年
性別
月
日
男・女
開放講座受講回数
学校名・学年
学校
年
ふりがな
初めて
・（
）回目
生年月日
参加者氏名
昭・平
年
性別
月
日
男・女
開放講座受講回数
学校名・学年
学校
〒
住所
年
初めて
・（
）回目
-
緊急時連絡先
電話番号
（携帯）
ふりがな
ふりがな
保護者氏名
参加・不参加
参加・不参加
☆お子様のみのご参加の場合：ご家族のご承諾☆
本講座に参加することを承諾します。
印
保護者氏名・印
※何か知っておいてほしいことや、わからない事などございましたらご記入下さい。
※ご提供頂いた個人情報は参加申込み手続き、連絡、次回の講座案内にのみ使用し、他の目的には一切使用いたしません。
★ ★ ★ ★ ★ ★ 開放講座参加までの流れ ★ ★ ★ ★ ★ ★
参加申込用紙を下記
参加受諾書＆案内書が
Fax か郵送または e-mail に
フィールドセンターより送られ
添付しお申し込み下さい。
てくる。
開放講座当日！
スタッフ一同
心よりお待ちしております！
申込期限：H28.7 月 6 日（水）先着順
募集人員を越えた場合は参加をお断りする場合もございます。ご了承のほどよろしくお願い申し上げます。
お問い合せ
東北大学大学院農学研究科附属複合生態フィールド教育研究センター
＜タイムスケジュール＞〒989-6711
宮城県大崎市鳴子温泉字蓬田 232-3
TEL：0229-84-7312
FAX：0229-84-6490
E-mail ： [email protected]
HP： http://www.agri.tohoku.ac.jp/kawatabi/index-j.html

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