平成 27 年 1 月保護者各位自然教室ネイチャーフレンド平成 27 年度ジュニアレンジャースクール新規参加申込のお知らせ拝啓余寒の候、ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。この度は、当教室へのお申し込みをいただき、ありがたく御礼申し上げます。早速ですが、今回お申し込み頂きましたお子様は「キッズコース初級クラス」での活動となります。つきましては、正式なお申し込みの手続きとして、下記の通りご案内致しますので、期限までにお手続きして頂けますよう、お願い申し上げます。なお万一、お申込をキャンセルなさる場合も、ご連絡いただけますようお願いいたします。敬具記 1. 目的自然教室ネイチャーフレンド主催のジュニアレンジャースクール活動にご参加いただくため。 2. 内容 ①申し込み書類の返送 ②年会費のお振込み 3. 申込書類次の 2 つの書類にご記入、ご捺印の上、ご返送願います。申込書類は、別紙 2 枚をご記入の上、保険証のコピー1 部を添えて返送してください。 ①参加申込書兼同意書 ②ジュニアレンジャー管理カード ③保険証のコピー1 部(A4 サイズのコピーで、拡大する必要はありません。) ■返送先：〒321‐8505 栃木県宇都宮市峰町 350 宇都宮大学教育学部陣内研究室内自然教室ネイチャーフレンド宛 4. 返送期限平成 27 年 3 月 31 日(火) 必着 5. 年会費 5,000 円平成 27 年度分（平成 28 年 3 月 31 日まで）となります ■振込先足利銀行宝積寺支店店番号：176 口座番号：普通預金 3082638 加入者名：自然教室ネイチャーフレンド事務局長渡邉聡 ※お振り込みの際はお子様のお名前でお願いいたします。事務処理の関係上、ご兄弟以外でのまとめたお振込みは、ご遠慮ください。 6. 振り込み期限 7. その他平成 27 年 3 月 31 日(火) までその他、ご不明の点がございましたら、下記までご連絡ください。 E-mail [email protected]（返信に 2～3 日かかる場合もございます）以上自然教室ネイチャーフレンドジュニアレンジャースクール参加申込書ふりがな性別参加者氏名学校名学校〒学年男新・女年生－住所電話－－Ｅ-mail 必ずご記載願いますこの教室の 1．募集チラシ（設置場所） 2．お知り合いからの紹介（紹介者のお名前）募集は、どちらでお知りに 3．インターネット（ご覧になったサイト） 4．その他なりましか同意書自然教室ネイチャーフレンド代表第 16 期 (平成 27 年 4 月 1 日から平成 28 年 3 月 31 日まで) 鈴木裕樹殿自然教室ネイチャーフレンド主催ジュニアレンジャースクールのプログラムの内容を理解した上で、参加するにあたり、以下の事項に同意します。 1. 自然教室ネイチャーフレンド主催ジュニアレンジャースクールのプログラムは保険加入していますので、その範囲以内で保証を行います。保証の範囲外については、参加者個人及び、その保護者が責任を負います。 2. 安全第一を心掛け、万一生じた事故等に関しては、自然教室ネイチャーフレンドには、一切の責任を追及致しません。 3. ジュニアレンジャースクール活動中の様子を写真やビデオ等で記録いたします。その様子をホームページや告知、案内などの際に機関紙等に掲載することがございますが、その際の肖像権は自然教室ネイチャーフレンドに一任致します。 4. E-mail のアドレスを自然教室ネイチャーフレンドのメーリングリストに登録することを了承致します。 (活動予定の変更の際などに事務局より皆様に E-mail をお送りさせていただきます。) 平成 27 年月日保護者氏名住所〒㊞－ ☆自然教室ネイチャーフレンドジュニアレンジャー管理カード☆ ※ このカードは救急時には医師などにお見せ致します。 ※ 特筆事項などはなるべく詳しくご記載願います。 ※ 個人情報保護の観点よりこのカードは会の執行部員及び緊急時に必要な人以外にはお見せ致しません。記入日平成 27 年月ふりがな参加者氏名日生年月日年齢学校名学校保護者氏名年月学年日歳新男・女年生続柄〒－住所電話携帯－－－ ( ) － E-Mail 緊急連絡先氏名〒－電話携帯－－－ ( ) －身長ｃｍ体重ｋｇ平常体温血液型 RH＋－型 ※不明であれば記入不要です。平常平均起床時間時分平常平均就寝時間時健康面について日常的に心配されること、対応が必要なことがあればご記入ください度分運動や宿泊をともなう活動で特に注意することがあればご記入くださいアレルギー：食物、薬品、触れる物(杉花粉・猫等)など、全てのアレルギー症状をご記入ください常用している薬過去にかかった大きな病気かかりつけの病院（電話番号）生活面で特に心配される事、希望される事など趣味、特技、得意なスポーツなどその他特筆事項