別記様式（第４条関係） 家庭用防災用品購入費助成金交付申請書 年 月 日 （あて先）白山市長 申請者 住 所 氏 名 電話番号 ㊞ 白山市家庭用防災用品購入費助成金交付要綱第４条の規定により、家庭用防 災用品購入費用の助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 なお、この申請の審査に必要な範囲で、世帯員の住民登録の確認が行われる ことに同意します。 防災用品購入価格（税込） 円 助 円 成 金 申 請 額 添付書類 ⑴ 店頭で購入された場合 ・ 領収書（販売者の押印があるもので、申請者の氏名、購入した防災 用品の品名及び金額が明記してあること。 ） ・ 購入した防災用品の写真 ⑵ 通信販売で購入された場合 ・ クレジットカードの引落明細書又は代金引換領収書 ・ 納品書（購入明細書） ・ 購入した防災用品の写真 ※ 裏面に領収書、写真等を添付してください。 助成金支給の決定の際は、私の次の預金口座へ助成金を振り込んでください。 助 成 金 の 振 込 先 金 融 機 関 名 預 金 種 別 ふ り が な 口 座 名 義 人 （申請者と同一） 銀行・金庫・農協 普通 ・ 当座 口 座 番 号 店 領収書、写真等貼付欄 備考 領収書は原本に限ります。
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