平成28年度 埼玉県私立高等学校等父母負担軽減事業補助金交付申請書 １．申請者 科年組番 フリガナ 保護者 氏 名 住所 普通 ・ 自動車 科 年 組 番 フリガナ ㊞ 生徒氏名 〒 ＦＡＸ番号 埼玉県 携帯電話等 緊急連絡先 自宅℡ ２．家族の状況（家族全員についてご記入ください） 生年月日 氏 名 Ｎｏ． 続柄 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ M.T.S.H . . . . M.T.S.H . . M.T.S.H . . M.T.S.H . . M.T.S.H . . M.T.S.H . . M.T.S.H . . 本人 同居 別居 会社員・自営等記入 （学生の場合、学校区分・学年） 備 考 M.T.S.H ３．該当する箇所を□にチェックを入れてください。 □ 配偶者が非課税者（収入が１，０００，０００円以下の場合非課税証明書の添付は必要ありません） □ 配偶者が課税者（収入が１，０００，００１円以上の場合課税(所得)証明書添付） □ 一人親世帯（寡婦・寡夫） ４．添付書類 チェック欄 Ｎｏ 提出書類（詳細は学校のお知らせを参考にしてください） □ 1 世帯全員の住民票 □ 2 課税（所得）証明書（所得割額及び扶養の記載のある証明書） □ 3 その他書類（１９歳未満扶養親族で別居している方の健康保険証の写しなど） 備考 該当する方のみ ５．注意事項 （１）提出期限 平成28年6月27日（月） 迄 期限厳守 （２）市町村民税の所得割額を確認して、対象となる方はご提出ください。 ※ 学校使用欄（記入しないでください） 所 得 状 況 H9.1.2～ H12.1.1 H12.1.2 以降生れ １ 家計急変世帯 ２ 生活保護世帯 ３ 基準 Ａ ４ 基準 Ｂ ５ 基準 Ｃ ６ 基準 Ｄ 就学支援金 第１期分 第2期分以降 （Ａ） （B） 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 人 人 ①保護者の市町村民税の 所得割額 ②配偶者の市町村民税の 所得割額 合計（①＋②） 円 円 円 授業料補助 施設設備費等 入学金補助額 補助年額 その他納付金 （F） 基準額 （C） （D）=(C)-(A+B) 補助額（E） 288,000円 288,000円 288,000円 288,000円 288,000円 250,000円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 100,000円 100,000円 100,000円 100,000円 100,000円 100,000円 補助合計額 （G）=(D)+(E)+(F) 円 埼玉県私立高等学校等父母負担軽減事業補助金交付申請書（記入例） 楷書で丁寧に記入して ください。 該当科を○で囲み、学 年、クラス、出席番号、 保護者氏名フリガナと 捺印、生徒氏名フリガ ナを記入してください。 住所欄は、アパート 名・号室等詳しく記入 してください。 続柄は、当該生徒か ら見た続柄を記入し てください。 同居・別居の別を記 入してください。 会社員・高校○年等 と記入してください。 今年になって扶養関 係に異動があった 場合、備考欄に日 付・事由を記入して 家庭の状況によりチェッ クをしてください。 提出する書類を確認し チェックをしてください。 平成28年度 埼玉県私立高等学校等父母負担軽減事業補助金交付申請書 １．申請者 科年組番 フリガナ 保護者 氏 名 住所 普通 ・ 自動車 科 年 組 番 サカエキタ イチロウ フリガナ サカエキタ タロウ 栄北 一郎 ㊞ 生徒氏名 栄北 太郎 〒３３０－０８・・ 〒３３０－０８・・ ＦＡＸ番号 ３３０－０８・・ ＦＡＸ番号０４８－０００－００００ ＦＡＸ番号０４８－０００－００００ 埼玉県さいたま市大宮区・・・・・・・ 自宅℡ 携帯電話等 緊急連絡先 ０４８－０００－００００ ２．家族の状況（家族全員についてご記入ください） 氏 名 生年月日 Ｎｏ． 続柄 M.T.S.H 栄北 太郎 １ 本人 10. 10.１0. １0.１0 M.T.S.H 栄北 一郎 ２ 父 44 44. 44.4.4 M.T.S.H 栄北 花子 ３ 母 44 44. 44.6.10 M.T.S.H 栄北 花枝 ４ 妹 14 14. 14.8.20 M.T.S.H 栄北 波平 ５ 祖父 5.5.5 M.T.S.H 栄北 舟 ６ 祖母 6.6.6 M.T.S.H ７ . . M.T.S.H ８ . . ０９０－００００－００００（母携帯等） 同居 （学生の場合、学校区分・学年） 会社員・自営等記入 別居 同 同 同 同 別 別 備 考 高校３年生 会社員 パート 中学２年生 ３．該当する箇所を□にチェックを入れてください。 □ 配偶者が非課税者（収入が１，０００，０００円以下の場合非課税証明書の添付は必要ありません） □ 配偶者が課税者（収入が１，０００，００１円以上の場合課税(所得)証明書添付） □ 一人親世帯（寡婦・寡夫） ４．添付書類 チェック欄 Ｎｏ 提出書類（詳細は学校のお知らせを参考にしてください） □ 1 世帯全員の住民票 □ 2 課税（所得）証明書（所得割額及び扶養の記載のある証明書） □ 3 その他書類（１９歳未満扶養親族で別居している方の健康保険証の写しなど） 備考 該当する方のみ ５．注意事項 （１）提出期限 平成28年6月27日（月） 迄 期限厳守 （２）市町村民税の所得割額を確認して、対象となる方はご提出ください。 学校使用欄です。記 入しないでください。 ※ 学校使用欄（記入しないでください） 所 得 状 況 H9.1.2～ H12.1.1 H12.1.2 以降生れ １ 家計急変世帯 ２ 生活保護世帯 ３ 基準 Ａ ４ 基準 Ｂ ５ 基準 Ｃ ６ 基準 Ｄ 就学支援金 第１期分 第2期分以降 （Ａ） （B） 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 人 ①保護者の市町村民税の 所得割額 ②配偶者の市町村民税の 人 所得割額 合計（①＋②） 授業料補助 補助年額 基準額 （C） （D）=(C)-(A+B) 288,000円 288,000円 288,000円 288,000円 288,000円 250,000円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 施設設備費等 入学金補助額 その他納付金 （F） 補助額（E） 円 円 円 円 円 100,000円 100,000円 100,000円 100,000円 100,000円 100,000円 補助合計額 （G）=(D)+(E)+(F) 円 県内市町村別・収入を証明する名称一覧 市町村名 上尾市 朝霞市 伊奈町 あ 入間市 行 小鹿野町 小川町 桶川市 越生町 春日部市 加須市 神川町 上里町 川口市 川越市 か 川島町 行 北本市 行田市 久喜市 熊谷市 鴻巣市 越谷市 さいたま市 坂戸市 幸手市 さ 狭山市 行 志木市 白岡市 杉戸町 草加市 秩父市 鶴ヶ島市 た ときがわ町 行 所沢市 戸田市 提出証明書の名称 課税(非課税)証明書 課税所得証明書 所得・(非)課税証明書 市・県民税課税証明書 町県民税所得課税証明書 住民税決定証明書 市県民税課税証明書 住民税決定証明書 市民税・県民税課税(非課税)証明書 市民税・県民税課税・非課税証明書 所得・課税(非課税)証明書 課税証明書 市民税・県民税課税(非課税)証明書 市民税・県民税課税証明書 町・県民税課税証明書 市県民税課税(所得)証明書 所得課税証明書 市民税・県民税所得証明書 市民税県民税所得・(非)課税証明書 所得・課税証明書 市民税・県民税課税証明書 市民税・県民税所得証明書 課税・非課税(所得)証明書 住民税決定(課税・非課税)証明書 市・県民税課税証明書 市県民税課税証明書 市県民税課税所得証明書 住民税決定証明書 課税(非課税)証明書 所得課税証明書 住民税決定証明書 住民税決定証明書 市県民税所得課税証明書 課税(非課税)証明書 市町村名 長瀞町 な 滑川町 行 新座市 蓮田市 鳩山町 羽生市 飯能市 東秩父村 は 東松山市 行 日高市 深谷市 富士見市 ふじみ野市 本庄市 松伏町 三郷市 美里町 ま 皆野町 行 宮代町 三芳町 毛呂山町 八潮市 横瀬町 や 吉川市 行 吉見町 寄居町 ら 嵐山町 行 わ 和光市 行 蕨市 提出証明書の名称 所得課税証明書 所得・課税証明書 市民税・県民税課税証明書 課税証明書 所得・課税証明書 住民税決定証明書 課税証明書 所得・課税証明書 住民税決定証明書 市民税・県民税(非)課税証明書 課税(所得)証明書 市民税・県民税課税証明書 市民税・県民税課税証明書 所得・課税証明書 所得・課税・扶養証明書 課税証明書 課税証明書 町県民税課税台帳記載事項証明書 住民税決定証明書 住民税決定証明書 課税証明書 課税・所得証明書 住民税決定証明書 住民税課税証明書 住民税決定証明書 町県民税課税台帳記載事項証明書 住民税決定証明書 住民税決定証明書 市・県民税所得課税証明書
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